УЗИ (ультразвуковое исследование) или сонография
опорно-двигательного аппарата

Ультразвук используется для диагностики с 50-хх годов ХХ века, но достаточно долго он не использовался для осмотра костно-мышечной системы («ультразвук через кость не проходит, значит не информативен»). В настоящее время ультразвуковое исследование костно-мышечной системы — один из основных методов диагностики заболеваний и травм костей, связок, сухожилий, суставного хряща, мышц, периферических нервов и сосудов, а при исследовании сухожилий является «золотым стандартом». УЗИ (ультразвуковое исследование) мягких тканей – разновидность безопасных и информативных исследований, проводимых при помощи ультразвука. Мягкие ткани – это мышцы, сухожилия, жировая клетчатка, кожа, также соединительная ткань и лимфатические узлы. Эти структуры могут воспаляться, травмироваться, являться точкой роста новообразований, содержать грыжу, и каждое из этих состояний требует диагностики и лечения.

УЗИ (ультразвуковое исследование)
мягких тканей и мышц

Патология мышц достаточно часто встречается в практике врача интерниста и педиатра. Это могут быть первичные генетические синдромы, воспалительные заболевания при диффузных болезнях соединительной ткани, токсическое поражение мышц у людей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, миопатический синдром на фоне нейропатий и т.д. Далеко не всегда оправданно и возможно, особенно в динамике, проведение инвазивных исследований (игольчатая электронейромиография, биопсия). Как ответ на практические потребности появилось много публикаций по итогам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований (УЗИ) для оценки состояния мышц. Указанные методики не являются инвазивными, но УЗИ привлекательны отсутствием радиационного эффекта и сравнительной дешевизной. Кроме того, если проведение МРТ и КТ требует полного покоя ребенка, вплоть до седации, то УЗИ можно проводить в любых условиях.
Миозит проявляется первоначально утолщением мышечного пласта за счет отека, замутненностью фона. Миофиброз как исход воспаления характеризуется гомогенным интенсивным повышением эхоплотности, уменьшением объема мышцы. В далеко зашедших случаях мышца выглядит как однородный плотный тяж, с трудом отграничивающийся от окружающих тканей. Перспективно исследование мышц при дерматомиозите, осложняющемся кальцинозом.
Динамическая сономиография – перспективное направление. УЗИ по своей сути оптимальны для визуализации именно движущихся объектов, что позволяет рекомендовать методику для выявления патологических мышечных движений. Некоторые авторы считают, что эхографическое выявление фасцикуляций более информативный метод, чем электромиография. По крайней мере сономиография не связана с введением иглы в мышцу или ударами тока для оценки проводимости по нерву. УЗИ позволяют с высокой степенью достоверности визуализировать мышцы и говорить об особенностях их строения у детей и взрослых, мужчин и женщин. Мышечная патология проявляется изменением текстуры мышцы, повышением акустической плотности, резким уменьшением кровотока и крайне незначительным приростом кровотока в мышце при нагрузке. Тяжелые варианты лекарственных и воспалительных миопатий приводят к уменьшению мышечной массы, склерозированию мышцы.
УЗИ мягких тканей показывает:
• различные доброкачественные образования – липомы, гигромы, атеромы и прочие;
• злокачественные образования – саркомы;
• скопления крови – гематомы;
• скопления гноя;
• увеличение и воспаление лимфоузлов;
• травмы, повреждения волокон;
• воспалительные патологии – абсцессы, карбункулы, флегмоны;
• грыжи – паховую, пупочную и прочие.
• присутствие инородных предметов;
• костные фрагменты при переломах;
• реактивные изменения при воспалительных процессах в суставах.
Состояния, при которых требуется выполнение УЗИ мягких тканей:
• боли в мышцах;
• увеличение лимфатических узлов;
• предстоящая пластическая операция и первые дни после нее;
• кисты;
• воспалительные заболевания;
• спаечные процессы.
УЗИ мышц бедра обычно необходимы врачам для диагностики грыжевых выпячиваний, абсцессов, флегмон, кист, гематом, а также оценки состояния больного после травмы бедра.
УЗИ мышц живота, в основном, назначается при грыже белой линии живота либо пупочной, расхождении (диастазе) мышц или воспалительных процессах в них. Также исследование актуально при травмах и ушибах.
УЗИ мышц шеи проводится в случае их уплотнения, спазма, неравномерного сокращения, укорочения с одной или двух сторон. УЗИ кивательных мышц дает представление о наличии либо отсутствии врожденной кривошеи.
УЗИ мышц ног назначается при жалобах на боли в нижних конечностях, припухлость, отек, а также для уточнения состояния после падения, ушиба и прочих травм. УЗИ икроножной мышцы – помогает заподозрить нейродегенеративные патологии – мышечные дистрофии Дюшена, Бекера, Эрба.
УЗИ мягких тканей спины выполняют при подозрении на посттравматические осложнения – гематомы, флегмоны,
Ультразвук ежедневно используется во врачебной практике и отличается следующими преимуществами:
• информативность;
• безопасность;
• быстрота проведения;
• безболезненность;
• отсутствие подготовки.
• назначается детям с первых дней жизни, беременным и кормящим;
• отсутствие абсолютных противопоказаний;
УЗИ – безопасная процедура, для которой существует единственное временное противопоказание – повреждение кожных покровов в области обследования. Пациенту будет больно, если доктор начнет водить датчиком по раневой поверхности, также такая манипуляция приведет к обсеменению раны микробами.
Чем ультразвук лучше рентгенографии, КТ и МРТ?
• Ультразвуковое исследование безопасно и не имеет ограничений. Нет ионизирующего излучения как при рентгене и КТ. Не используется магнитное поле как при МРТ. УЗИ можно делать детям, беременным женщинам, пациентам с клаустрофобией, металлическими имплантами и кардиостимуляторами, можно повторять многократно.
• Современные ультразвуковые датчики имеют разрешение, значительно превосходящее возможности КТ и МРТ, поэтому с помощью ультразвука можно увидеть мельчайшие начальные изменения в мягких тканях и микроповреждения, которые не видны другими методами.
• Наличие современных технологий (технологии визуализации микрокровотоков, эластография и эластометрия). С помощью высокочувствительного допплера значительно раньше, чем на МРТ видны воспалительные изменения в мышцах и суставах. Эластография позволяет находить функциональные триггерные точки в мышцах, оценивать мышцы и сухожилия в процессе восстановления, судить о природе опухоли.
• Динамическое исследование в реальном времени. Исследование проводится в движении, что позволяет увидеть те тонкости, которые не видны в покое. Это может быть конфликт кости и сухожилия, мышцы или нерва, маленькие повреждения, которые проявляют себя только при движении.
• Можно попросить пациента выполнить движение, вызывающее боль и детально разобраться с проблемой. Этого невозможно сделать при КТ и МРТ. Также благодаря режиму реального времени прямо во время исследования становится понятна причина заболевания, которая часто может быть сразу устранена (проведена блокада, пункция околосуставной сумки, эвакуация гематомы, введение препарата).
• Принцип парности (билатеральности). С помощью УЗИ можно в рамках одного исследования сравнить выявленные изменения с противоположной здоровой стороной. Это позволяет понять правильно ли поставлен диагноз.
• Умеренная стоимость. При всех прочих преимуществах, стоимость УЗИ исследования на порядок ниже стоимости КТ и МРТ, т.к. оно быстрее.

УЗИ (ультразвуковое исследование)
периферической нервной системы

Еще 15-20 лет назад заболевания периферических нервных стволов диагностировались клинически и подтверждались электрофизиологическими методами, электронейромиографией, которые позволяют регистрировать электрическую активность и скорость проведения электрических импульсов на разных уровнях периферических нервов. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия. В последние годы, благодаря ультразвуковому методу, появилась возможность более детально изучать особенности патологии периферической нервной системы, своевременно выявлять те или иные заболевания стволов нервов. В то же время высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов дает возможность более точно указать место, протяженность и глубину поражения нервных стволов, а также его причину. Все эти данные могут помочь врачу выбрать дальнейшую тактику консервативного или хирургического лечения. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и электронейромиография, традиционно признаются «золотым стандартом» для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения. Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики.

Метод ультразвукового исследования позволяет выявить патологию крупных нервов (седалищного, локтевого, срединного, бедренного и др.) и некоторых небольших нервных стволов. На конечностях также доступны для визуализации: лучевой, бедренный, большеберцовый, малоберцовый нервы, плечевое сплетение. При патологии за счет утолщения нервного ствола и снижения его плотности уровень визуализации возрастает, что делает доступными и более мелкие нервы: латеральный кожный нерв бедра, ветви лучевого и малоберцового нервов, межпальцевые и др.

УЗИ периферических нервов — метод инструментальной диагностики, позволяющий сделать выводы о наличии патологий, нарушающих проводимость нервных импульсов, подробно изучить и провести анализ:

• формы и структуры нерва;
• его физических параметров и особенностей;
• состояния окружающих тканей;
• выявить наличие доброкачественных и злокачественных новообразований.

Показаниями для УЗИ нервов служат:

• неврологические нарушения после травмы) и при хронических заболеваниях;
• посттравматические невропатии с признаками полного аксонального поражения по данным электронейромиографии (ЭНМГ) для исключения или подтверждения разрыва нерва;
• нарушенная чувствительность, мышечная слабость и боли в конечностях;
• туннельные невропатии — дополнительно к клиническому исследованию и электронейромиографии (ЭНМГ) для выявления причин сдавления нерва;
• пальпируемые образования в проекции нервных стволов;
• диагностика невромы Мортона;
• УЗИ-контроль после оперативного вмешательства (по показаниям), особенно при отсутствии клинического улучшения после выполнения операции.

Процедура УЗИ позволяет выявить:

• воспаления (чаще всего страдают участки лучевого, локтевого, седалищного и запястного нервов);
• травмы нервных окончаний в результате переломов и вывихов конечностей;
• сдавление и защемление нерва, например, в результате профессиональной деятельности или вследствие развития новообразования;
• опухоли периферических нервов (нейрофиброма, невринома и т.д.);
• неврому Мортона (утолщение оболочки нерва, идущего к пальцам стопы и вызывающее сильную боль);
• туннельные синдромы (компрессионная или туннельная невропатия);
• полиневропатии.

Симптомы поражения периферических нервов:

• боли, нарушения чувствительности в зоне поражения;
• чувство жжения, мурашки, покалывание в зоне поражения;
• покраснения, потливость или сухость ладоней и ступней;
• слабость, нарушения двигательной функции.

Наличие одного или нескольких симптомов, перечисленных выше является показанием к исследованию.

Причины повреждения нерва, доступные для УЗ диагностики:

• состояния, предрасполагающие к развитию компрессионного синдрома: чаще это аномальные мышцы и сосуды в туннелях;
• факторы непосредственно вызывающие острое или хроническое сдавление нерва;
• интраневральные и периневральные опухоли и кисты;
• синовиты с расширением полости суставов и сухожильных влагалищ;
• патология сосудов (тромбоз, аневризма);
• утолщение связки или фасции ограничивающей туннель;
• краевые костные разрастания;
• периневральный отек или гематома;
• инфильтрация и уплотнение окружающих нерв мягких тканей при ряде заболеваний (эндокринопатии, болезни накопления, подагра и др.);
• переломы и вывихи костей;
• вовлечение нерва в рубцово-спаечный процесс с сухожилием или мышцей;
• металлоконструкции.

Повреждения нервов. Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва, и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения, и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях. На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы). Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости.

На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов:

• Для лучевого нерва – это спиральный канал и m. supinator предплечья.
• Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале.
• Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона.

На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, а большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром «карпального канала» – наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома «карпального канала», подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва.

Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию. Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром «кубитального канала». Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах. При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва.

Объемные образования периферических нервов. Шванномы и нейрофибромы – самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления. Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные фонографическое характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования. Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей.

Ограничения сонографического метода:

1. Невозможность визуализации нервных стволов в местах их прохождения под костными структурами (подключичный отдел плечевого сплетения).
2. Снижение качества визуализации при глубоком расположении нервного ствола, особенно у пациентов с большой массой тела (большеберцовый нерв в средней трети голени, седалищный нерв в ягодичной области).

К достоинствам УЗИ нервов следует отнести:

1. Способность оценивать в режиме реального времени движение анатомических структур (сухожилий, мышц, фасций, костных выступов).
2. Безопасность. Ультразвуковые волны не наносят вреда организму человека. Процедуру можно делать пациентам в любом возрасте (в том числе детям и беременным женщинам).
3. Простоту и безболезненность процедуры. Проведение УЗИ не вызывает болевых ощущений и не требует специальной подготовки пациента.
4. Отсутствие побочных эффектов при проведении процедуры. УЗИ можно проводить неограниченное количество раз, что позволяет отслеживать процесс лечения в динамике.
5. Отсутствие воздействующего на организм ионизирующего излучения (в сравнении с КТ и рентгенографией).
6. Отсутствие ограничений, связанных с наличием: металлических имплантов, кардиостимуляторов, клаустрофобии (в сравнении с МРТ).
7. Высокий уровень дифференциации нервного ствола и его волокнистой структуры.

Возможность детальной визуализации нерва на всем его протяжении для оценки состояния ткани нервного ствола и интенсивности кровотока.