Мигрень (гемикрания)

Мигрень (гемикрания) (фр. migraine от др.-греч. ἡμικρανία или новолат. hemicrania — гемикрания или «половина головы») —неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные пароксизмальные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы, сопровождающиеся рвотой. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления  (ВЧД).

Мигрень — хроническое заболевание, распространённое в популяции (10% диагностированных больных, и ещё 5% недиагностированных или неверно диагностированных). Чаще всего встречается у женщин, так как передается, в основном, по женской линии, однако, нередко и у мужчин. Тяжесть заболевания варьируется от редких (несколько раз в год), сравнительно лёгких приступов, до ежедневных; но, чаще всего, приступы мигрени повторяются с периодичностью 2-8 раз в месяц. Специфическое лечение нередко дорогостоящее. Периодическая или непредсказуемая потеря работоспособности во время приступов и вскоре после них может приводить к необходимости установления пациенту инвалидности, вследствие неспособности пациента работать достаточное количество часов в неделю или вообще работать.

Этиология неизвестна. Исследования близнецов показывают, что в этиологии мигрени значительную роль играют генетические факторы. Генетические причины сильнее для мигрени с аурой, чем для мигрени без ауры. Ряд конкретных вариантов генов увеличивают риск развития мигрени от небольшого до умеренного.

Патогенез. Сложные биохимические сдвиги, в частности увеличение в сыворотке крови серотонина и простагландинов, провоцируют кратковременный спазм интракраниальных сосудов, вслед за которым следует длительное расширение экстракраниальных артерий. Спазм лежит в основе фотопсий и других очаговых симптомов, а расширение сосудов является непосредственной причиной головной боли. Существенную роль играют аллергия и наследственные факторы. Анализ данных литературы свидетельствует о целесообразности изучения процессов перекисного окисления липидовв качестве патогенетического фактора развития мигрени, так как активация перекисного окисления липидов — один из механизмов срочной адаптации организма к действию болевого стресса. К тому же в патогенезе мигрени в качестве «вторичных» звеньев наблюдаются нарушения клеточного энергообмена.

Симптомы, течение. Возникновению приступа мигрени способствуют следующие факторы: стресс, нервное и физическое перенапряжение, пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), алкогольные напитки (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), прием гормональных контрацептивов, сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий). Клинические исследователи не объясняют патофизиологию мигрени. Есть несколько гипотез её возникновения:

• сужение просвета артериол и уменьшение кровоснабжения головного мозга;
• уменьшение реактивности сосудов головного мозга в отношении к двуокиси углерода, неравномерное расширение сосудов;
• нейроваскулярные расстройства центральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции;
• системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обменасеротонина.

При классической мигрени приступ начинается с преходящей скотомы, иногда мерцающей. Вслед за аурой, длящейся от нескольких минут до получаса, появляется односторонняя головная боль в лобно-височной области; нередко боль распространяется на всю половину головы. Боли обычно сопутствует тошнота и рвота. Приступ длится несколько часов. В отличие от классической мигрени (составляющей всего 10% случаев мигренозных болей) обыкновенная мигрень не имеет зрительной ауры. Боль возникает утром, носит диффузный характер и длится несколько дней. Отдых провоцирует цефалгию (головная боль конца недели). Этот вариант мигрени чаще наблюдается у женщин с избыточной массой тела. Случаи, при которых мигренозная атака сопровождается преходящими очаговыми выпадениями (гемиплегия, афазия, офтальмоплегия), обозначаются как ассоциированная мигрень. Частота и тяжесть приступов головной боли широко варьируют: у половины больных приступы возникают реже одного раза в неделю. Мигрень-распространенное заболевание, ею страдает 5-10% популяции. Болезнь обычно начинается в юношеском возрасте, реже — в детском. Первый приступ обычно вызывает значительные диагностические затруднения: интенсивная головная боль и рвота, несмотря на отсутствие повышения температуры, часто заставляют предполагать начало менингита.

Приступы мигрени часто сопровождаются фотофобией (светобоязнью, гиперчувствительностью к яркому свету), фонофобией и гиперакузией (звукобоязнью, гиперчувствительностью к громким звукам), гиперосмией (гиперчувствительностью и отвращением к запахам), тошнотой, иногда рвотой, потерей пространственной ориентации и головокружением. Часто наблюдаются резкая раздражительность (дисфория) или угнетённое, подавленное настроение, возбуждение или сонливость, вялость. Наблюдается стаз желудка (задержка содержимого в желудке и торможение его перистальтики), вследствие чего принимаемые внутрь препараты не поступают в тонкий кишечник, не всасываются и не оказывают действия на высоте приступа.

Головная боль при мигрени обычно локализуется в одной половине головы (но может захватывать обе половины), распространяется на глаз, верхнюю челюсть, шею, имеет постоянный пульсирующий характер, усиливается при любых раздражениях (шум, свет, запахи). Длительность типичного мигренозного приступа от нескольких десятков минут до нескольких часов. Тяжёлые мигренозные приступы, затягивающиеся на несколько суток, называются мигренозным статусом.                                                                                              

Мигрень без ауры. Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Боль, как правило, имеет унилатеральную локализацию (локализована в одной половине головы), имеет пульсирующий характер, среднюю или высокую интенсивность. Боль усиливается при физической и умственной активности и часто сопровождается тошнотой/рвотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобией) и/или звукам (фонофобией).

Диагностические критерии для мигрени без ауры:

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Г.

Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов.

В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик:

1. унилатеральная локализация;
2. пульсирующий характер;
3. средняя или высокая интенсивность;
4. резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе).

Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота;
2. фото- и/или фонофобия.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

Мигрень с аурой. Для мигрени с аурой характерен комплекс нейрологических симптомов, возникающих незадолго до приступа головной боли или одновременно с его началом. Аурой может быть помутнение зрения («туман» перед глазами), слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью.

Диагностические критерии для мигрени с аурой:

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры отвечающих критериям Б и В.

Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик:

1. полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (напр., мерцающий свет, точки, линии, «туман» перед глазами);
2. полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (напр., покалывание, онемение);
3. полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи.

В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов:

1. зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела);
2. как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут;
3. каждый симптом длится от 5 до 60 минут.

Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б-Г для мигрени без ауры и начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

Такие исследования, как краниография, исследование глазного дна, ЭЭГ, эхоэнцефалография, не несут существенной информации, однако их выполнение обязательно для исключения симптоматического характера мигрени. Длительность пароксизма в течение нескольких часов, сопутствующая головной боли рвота и наследственное отягощение-основные опорные пункты для дифференцирования гемикрании от невралгических головных болей. Во всех сомнительных случаях, особенно при ассоциированной мигрени, показана ангиография для исключения аневризмы или артериовенозной мальформации.

Лечение. По данным американской ассоциации по изучению головной боли, эффективность правильного лечения мигрени может достигать 95%, в то же время более 70% пациентов остаются не удовлетворенными результатами получаемого лечения (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. 1998). Очередная неудача при приёме нового лекарственного средства серьёзно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

По мнению большинства экспертов, основанному на доказательных исследованиях, более удобным для клинического применения является стратифицированный подход лечения мигрени (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р.1998; Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. 2002). Стратифицированный подход к терапии приступа мигрени: в основе лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трёх основных сферах жизни (учёба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжёлой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом, привлечь его к выбору лечебных средств с учётом его прошлого опыта применения лекарств, предпочтений и ожиданий. Затраты времени на объяснение возможностей лечения, выбор оптимальной дозы и формы введения лекарственного препарата окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии.

Можно добиться предотвращения или значительного снижения количества или интенсивности приступов без применения лекарств, научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. В настоящее время предлагается множество приспособлений для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени — например, специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «жёлтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки для сна. Важно уметь расслабляться — существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации. Важно знать о возможной угрозе развития мигрени и подготовиться к наступлению приступа.

Задача врача:

1. обучить пациента тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно;
2. необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени;
3. разъяснение пациенту об особенностях приступов мигрени — наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.;
4. образование пациента по выбору лекарственных средств для купирования приступа мигрени;
5. заранее подобрать препарат для купирования приступа с учётом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа.

При лечении мигрени используют:

1. неспецифическиеанальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, солпадеин), НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики;
2. препаратыспорыньи (неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов — дигидроэрготамин, дигидергот, кофетамин);
3. агонистысеротонина (селективные агонисты 5НТ1-рецепторов — элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);
4. антиконвульсанты(топирамат, вальпроевая кислота);
5. антидепрессанты(амитриптилин);
6. блокаторы b-адрено-рецепторов(метопролол, пропранолол);
7. блокаторы кальциевых каналов(верапамил).

Конвенциональное лечение состоит из медикаментозной и немедикаментозной профилактики (избегания факторов, провоцирующих приступ мигрени, и профилактического лечения), а также купирования острых приступов мигрени. В комплексном лечении мигрени можно использовать различные препараты натурального происхождения: минералы (препараты магния), витамины (рибофлавин), растительные лекарственные средства (препараты белокопытника, ромашки девичьей, имбиря). Менее 50 % пациентов, страдающих от головной боли, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, более 70 % не удовлетворены его результатом.

Профилактическое лечение обычно не предотвращает приступы мигрени на 100 %, но способствует их урежению и смягчению симптоматики, уменьшению тяжести приступов. Кроме того, профилактическое лечение мигрени может улучшить состояние больных, имеющих помимо мигрени другие сопутствующие заболевания, являющиеся показаниями для соответствующих препаратов. Для профилактики приступов используют различные комбинации препаратов, применяемых в течение нескольких месяцев: амитриптилин (постепенное наращивание дневной дозы до 75 мг), анаприлин (постепенное наращивание дневной дозы до 160 мг), сибазон до 15-20 мг в день. В тяжелых случаях может оказаться полезным длительный прием ацетилсалициловой кислоты (500 мг 2 раза в день) или курантила (1 таблетка 3 раза в день) как ингибиторов простагландинов. Очень эффективен метисергид (3-6 мг в день), однако возможность развития ретроперитонеального фиброза с поражением расположенных забрюшинно органов заставляет использовать этот препарат (и его аналоги) только в очень тяжелых случаях с длительностью приема не более 6 нед. При возникшем приступе назначают внутрь или парентерально вазоконстрикторные средства (эрготамин, кофеин или их комбинированный препарат кофетамин), анальгетики, транквилизаторы (при необходимости — седуксен в/м), антигистамины (пипольфен в/м); при очень тяжелых и затяжных приступах (мигреноэный статус) — дексаметазон 8 мг в/в.

Прогноз. Обычно удается добиться лишь временного ослабления и урежения приступов.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=78

Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/