Мануальная терапия

«Это древнее искусство…
Ничто не должно ускользнуть от глаз и рук опытного врача,
чтобы он мог использовать вправление смещенных позвонков,
не причиняя вреда пациенту».

Гиппократ

Получившая в последние годы широкое распространение мануальная  медицина    — это система специальных, главным  образом, ручных  диагностических и лечебных приемов, направленных на выявление и устранение изменений  опорно-двигательного  аппарата человека (ОДА), которые сопровождают большое разнообразие многих  клинических  симптомокомплексов.

Мануальная терапия (лат. manus — кисть, греч. θεραπεία [therapeia] — лечение, оздоровление) — методы лечения и диагностики, представляющие собой воздействие рук врача на организм пациента. Ее основная цель: выявление и устранение функциональных нарушений локомоторной системы, которые сопровождают большое разнообразие многих  клинических  симптомокомплексов. Мануальная терапия – это комплекс лечебных манипуляций, направленных на устранение болевых синдромов, смещений позвонков (блоков), увеличение подвижности позвоночника, нормализацию обменных процессов. Предмет воздействия — функциональные (обратимые) биомеханические нарушения при заболеваниях опорно-двигательной системы, локализованные в позвоночных двигательных сегментах, мышечно-фасциальных структурах, внутренних органах и  краниосакральной системе. Эти биомеханические нарушения взаимосвязаны друг с другом, образуя между собой функциональные саногенетические и патогенетические цели.

Археологические данные свидетельствуют, что медицинские манипуляции с использованием рук с лечебной целью применялись около 4000 лет назад на территории древнего Египта и Индокитая, у народов Средиземноморья, Центральной и Вос­точ­ной Европы. Называя мануальное воз­действие «рахитотерапия», один из ос­­новоположников европейской меди­цины — Гиппократ — уже в V веке до н.э. с ее помощью успешно лечил заболе­ва­ния позвоночника и внутренних ор­ганов. Некоторые технические приемы тех времен были весьма оригинальны: два помощника растягивали лежащего пациента, привязав его за руки и ноги, а третий (может быть, главный специалист) ходил по спине больного. Впрочем, хождение по спине практиковалось у многих народов, были весьма популярны хождения малолетних сыновей по спине уставшего за день отца. В народе сохранялись отдельные приемы мануального воздействия при травмах позвоночника и конечностей,  черепно-мозговых травмах и т.д. Такая лечебная процедура проводилась часто в бане, повествование о которой мы встречаем у А.С.Пушкина в его произведении «Путешествие в Арзрум». Это свидетельство того, что в народе приемы традиционной медицины передавались из поколения в поколение, творчески перерабатывались, способствуя становлению лекаря-костоправа.

Рахитотерапия

Со второй половины XIX века мануальная терапия получает новое развитие в уче­­­ниях хиропрактиков и остеопатов (от греч. “хиро” — рука, “ос” — кость). С самого начала между хиропракторами и остеопатами наметились непреодолимые противоречия, как в плане исходной теории, так и в отношении технических приемов. Хиропрактики  используют, в  основном,  контактные приемы при лечении позвоночника и суставов, а диагностику проводят по анатомическому расположению остистого отростка позвоночника.

У хиропрактиков наиболее последовательно обоснована теория «подвывихов», сформулированная J.Palmer в 30-е годы нашего столетия. Основу патологических изменений автор усматривает в подвывихах (сублюксациях) суставов, в том числе позвоночных с последующими сдавлениями топографически соответствующих нервов, сосудов, мышц; вправление вывихов восстанавливало первоначальные анатомические соотношения, что сопровождалось исчезновением боли, восстановлением объема движений. 

Остеопаты же используют в своей практике, в основном, методику “длинных и коротких рычагов”, где один рычаг – туловище больного, а второй – конечность. Остеопаты отводят основное место в патогенезе рефлекторным механизмам, вызывающим «остеопатическое повреждение», проявляющееся спазмом и вторичными ограничениями суставной подвижности. Из-за мышечных спазмов устанавливаются нарушения гемодинамики, прежде всего венозной, что усугубляет имеющиеся патологические изменения за счет отека. Вовлечение в патологический процесс невральных элементов допускается за счет туннельного механизма.

Современная трактовка лечебного эффекта мануальной терапии базируется на достижениях клинической вертебрологии, ортопедии, неврологии и нейрофизиологии. В наиболее общем виде новую концепцию можно назвать теорией обратимых двигательных расстройств. В основу этих представлений положена так называемая теория функциональных расстройств двигательной системы, сформулированная и обоснованная школой чешских и немецких исследователей — J.Wolf, K.Lewit, V.Janda, G.D.Wolff. Специфическим субстратом при  мануальной  диагностике  и  терапии  являются  суставы позвоночника и конечностей, межпозвоночные диски, мышцы и нервы. Установлено, что на  практике  большинство  сомато-висцеральных,  висцеро-дермальных, нейро-ортопедических, болевых иритативно-вертебровисцеральных синдромов и симптомокомплексов осуществляются и подкрепляются посредством вовлечения в патологический процесс элементов двигательной системы. Формируются сложные взаимоотношения рефлекторного характера, где определяющая роль отводится позвоночнику.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата является актуальной задачей современной медицины. По данным ВОЗ, 2/3 населения Земного шара страдают различными корешковыми и суставными болями с разной степенью выраженности, приводящими к утрате трудоспособности. Как показали исследования последних лет, специфическими этиопатогенетическими факторами развития спондилогенных заболеваний  являются функциональные ограничения пассивной подвижности в позвоночнике — функциональные блокады (ФБ). В процессе воспроизводства человеческих поколений на протяжении многих веков накапливались изменения в передаче признаков, которые передаются по наследству. Часть людей рождается с «недоразвитием» костной системы: с аномалиями, отсутствием каких-то суставных отростков, их неправильным расположением и др. Эти врожденные изменения являются первопричиной появления заболеваний позвоночника в раннем периоде жизни.

По данным неонатологов, 80-90% детей при рождении получают травматическое воздействие на позвоночник. Прохождение по родовым путям, сильное сжатие, возможные ошибки акушера — все это травмирует позвоночник. При головном прилежании страдает атланто-окципитальное сочленение, а при ягодичном – крестцово-подвздошное, где образуются ФБ. При прямохождении эти два сустава формируют статику человеческого тела. При наличии в них ФБ образуется неоптимальный стереотип. Кроме этого, до 90% детей рождаются с разной длиной ног, в 40 % случаев разная длина ног анатомическая и в 45-50 % — функциональная, образующаяся за счет несимметричного напряжения мышечных групп правой и левой нижних конечностей. Не имеет значения, какова причина развития разной длины ног (анатомическая или функциональная), так как при  ходьбе с разной длиной ног в костях таза возникает вращательный момент, что постепенно ведет к скрученному тазу, и такой ребенок нуждается в лечении.  Гиподинамия, неправильный двигательный стереотип, нарушения осанки, травмы, хронические инфекции являются причинами дегенеративно – дистрофических болезней ОДА. Как показали исследования последних лет, специфическими этиопатогенетическими факторами развития спондилогенных заболеваний  являются функциональные ограничения пассивной подвижности в позвоночнике — функциональные блокады  (ФБ). При развитии функциональных блокад в каких-то двигательных сегментах позвоночник, как це­лостный орган, для поддержания своей стабильности и восстанов­ления функции включает компенсаторные механизмы в виде сопряженных  по  кривизне  позвоночника функциональных бло­­кад на других уровнях, прежде всего в ключевых   зонах (перечислены  по  степени  значимости): шейно-затылочной, крестцово-подвздошной, шейно-грудной, пояснично-крест­цо­вой, пояснично-грудной. С течением времени при появлении новых функциональных блокад такие компенсаторные блокады претерпевают изменения и становятся патологическими.

Функциональная блокада (ФБ) двигательного сегмента позвоноч­ника вызывает в дугоотростчатых суставах соседних двигательных сегментов обратимое увеличение объема движений, компенсируя таким образом функцию позвоночника в целом. При ФБ возникает неподвижность в дугоотросчатом суставе данного двигательного сегмента позвоночника. В результате ФБ пульпозное ядро межпозвонкового диска, подстраивающееся под центр тяжести, смещается в заднюю, переднюю или боковую части диска, чаще в заднюю. При постоянном давлении на различные отделы фиброзного кольца спиралевидно расположенные сухожильные волокна постепенно скручиваются, затем утончаются, образуя трещины, приводящие к гибели фибробластов и местному асептическому воспалению с высвобождением серотонина, простогландинов и других медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, приводят к рефлекторному раздражению связок, сухожилий и спазму мышц. Продолжительное сокращение мышц ведет к ишемии мышечной ткани за счет уменьшения локального кровообращения. В результате с течением времени образуется локализованный фиброз. Возникает боль местного характера: дорсалгия, люмбалгия, цервикалгия. Боль купируется в этой стадии заболевания практически любыми методами лечения.

В дальнейшем увеличивается количество трещин в сухожильном кольце, в окружающих тканях нарастают нарушения микроциркуляции, венозный стаз, асептическое воспаление, рефлекторный спазм мышц и образуются 1-2 мм задние протрузии, раздражающие заднюю продольную связку и вызывающие боль склеротомного характера с иррадиацией: люмбоишалгия, цервикобрахиалгия, и др. В этой стадии заболевания эффективными являются разные методы МТ, физиотерапия, бальнеотерапия, иглорефлексотерапия (ИРТ), и др. методы лечения.

В следующей стадии заболевания величина протрузий увеличивается до 5-6 и более мм, в поясничном отделе позвоночника часто до 15-18 мм. Возникает резко выраженный корешковый болевой синдром «лампасного» типа, усиливающийся при любом изменении положения туловища. Часто больные не могут найти себе положения, которое не вызывает боли. При заднебоковых грыжах анталгическая поза и вынужденное положение характеризуется компенсаторным гетеролатеральным сколиозом, при задних – компенсаторным наклоном туловища вперед. Поэтому лечебными направлениями движений при заднебоковых грыжах являются мобилизации и манипуляции на разгибание, а при задних – на сгибание. При несоблюдении этих правил происходит выпадение грыжевого содержимого со всеми вытекающими последствиями.

Позвоночник, как осевой орган двигательного аппарата, посредством исходящих от его связочно-суставного проприоцептивного  поля  многочисленных  сигналов, в  состоянии формировать и поддержать разносложные клинические патологические формы. Еще в 1951 г. К. Gutzeit утверждал, что позвоночник может быть “инициатором, провокатором, мультипликатором или локализатором внутренних заболеваний”. Установлено, что в основе этих нарушений лежит принцип сомато-висцеральной иннервации и, следовательно, внутренние органы вовлекаются в патологический процесс рефлекторно. Очевидно, что практически при любом, особенно хроническом, заболевании позвоночника происходит ирритация вегетативных структур позвоночного двигательного сегмента, корешков, ганглиев, в составе которых имеются вегетативные волокна. Таким образом, многообразие и сложность элементов, определяющих выполнение позвоночником специфических функций, позволяет, с одной стороны, признавать его в качестве самостоятельной системы, с другой – предопределяет участие как отдельных его элементов, так и всей «системы позвоночник » в деятельности других сложных систем организма и, в частности, его интегративное взаимодействие с системой висцеральной сферы.

Мануальная терапия включает суставную манипуляционную и мобилизационную технику, а также мышечные техники – постизометрическую релаксацию, антигравитационное и мобилизационное расслабление и т. п. Исторически сложилось так, что манипуляции на суставах считались основой мануальной терапии. Возникающие после манипуляции увеличение объема движения, исчезновение боли и гипотония мышц прочно и по сей день удерживают пальму первенства в ряду эффектных и эффективных технических приемов. Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем.

Основа мануальной терапии – строго дозированное локальное  механическое  воздействие  на  определенные элементы двигательного сегмента с целью восстановления нормальной  подвижности  в  нем  или  адаптирования  его биомеханически к изменившимся условиям функционирования. Основное назначение технических приемов в мануальной терапии — восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией двигательного стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. В свою очередь, мобилизация как основной технический прием содержит в своем составе целый ряд технических разновидностей. Понятно, что применение их обусловлено объектом воздействия. При устранении суставных блокад находят применение манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация. Воздействие на мышцы производится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, протяжения, локальной прессуры, обычного массажа. В мобилизации фасций и связок используют растяжение, кручение, прогиб. В устранении надкостничной боли применяют локальную прессуру, разминание. Кожные гипералгетические и уплотненные участки исчезают при растяжении, локальной прессуре. Заканчивая общую характеристику лечебных приемов, следует подчеркнуть, что большая их часть может применяться как диагностические, так и терапевтические приемы. Часто после диагностики ограничения резерва движения каким-либо диагностическим приемом им же производится устранение обнаруженных расстройств.

Манипуляция – это быстрое одномоментное движение небольшого объема из положения т.н. «окклюзии» сустава в направлении ограничения движения с целью моментального устранения «суставного блока». Манипуляции, использующие технику поддержания (нем. «mitnehmen» — поддерживать), лучше переносятся больными. Перед проведением манипуляции обязательно фиксируют одну часть сустава и проводят мобилизацию другой части. Вы­бирают направление ограничения пассивного движения сустава, позой позвоночника, фиксируют все суставы, кроме того, на ко­тором проводят манипуляцию. В мануальной терапии такое по­ложение называется  окклюзией. Окклюзию проводят для того, чтобы во время манипуляции не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный объем движений. Проводится преднапряжение суставной капсулы, которое исчерпывает все свободное движение в суставе, в направлении ограничения дви­жения. Больному предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть.  На фазе выдоха проводят манипуляцию.

Манипуляционная техника включает: неспецифическую, при которой воздействие совершается на весь позвоночник, и специ­фическую, когда манипуляцию проводят с помощью окклюзии на один двигательный сегмент и из движения выключаются все остальные отделы. Специфическая манипуляционная техника относится к более щадящим приемам мануальной терапии. К неспецифическим методам мануальной терапии относят (миофасциальная, висцеральная, краниосакральная, прикладная кинезиология и др.) способы лечения заболеваний опорно-двигательной системы, направленные на одно из звеньев патогенеза функциональных нарушений двигательного сегмента позвоночного столба:

1 — на нормализацию дисбаланса укороченных и удлиненных мышц, фасций,

2 — на улучшение функционирования  внутренних органов,

3 — на нормализацию биоритмов организма человека.

Эти методы  успешно помогают на стадии предболезни и при рефлекторных проявлениях заболеваний опорно-двигательной системы.

Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся движения – т. н.  «игра сустава», направленные на восстановление нормального движения в суставах за счет  устранения  функциональных  блокад  или  спастического укорочения  мышц. Мобилизация  сустава  означает  максимальное  сопоставление  сочленения  до  крайнего  положения.  Пружинирующие  движения  проводят  на  фазе  выдоха.  В  литературе  по  мануальной  терапии  придание  сочленению  крайнего  положения  называется  «predpeti».  После  10-15  легких  пружинирующих  медленных  ритмических  движений  часто  происходит  ликвидация  блокады  без  применения  манипуляции.

Мобилизационная и манипуляционная техника направлена на ликвидацию выявленного при мануальной диагностике пассивного ограничения подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава — функциональной блокады. С помощью мануальной терапии восстанавливается объем движений в двигательном сегменте позвоночника путем механического устранения функциональной блокады и патологической афферентации из сустава. Мобилизационная и манипуляционная техника включает спе­циальные целенаправленные приемы, которые устраняют:

• патологическое напряжение в мышцах, связках, капсулах, суставах,
• улучшают артериальный и венозный кровоток, лимфоотток,
• коррегируют осанку и функции внутренних органов.

Нейромышечные методы мануальной терапии основаны на нейрофизиологических механизмах сокращения мышцы с использованием моно- и полисегментарных спинальных рефлексов. Болезни  миофасциальной  сферы  врачи  разных  медицинских  специальностей  обозначают  как: миалгия,  миозит,  мышечный  ревматизм,  миофасцит,  миофасцикулит,  миопериартрит,  миофасциальные  боли,  нейромиозит, и др. Экстрасуставные структуры, прежде всего миофасциальная сфера, всегда отражает состояние  сустава.  Именно  от  сустава  и   его   составных   частей:  связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам, спинному мозгу, внутренним органам. В первую очередь патоло­гическая афферентная импульсация влияет на те мышцы, кото­рые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение. Поэтому перед проведением мануальной терапии желательно расслабить спазмированные мышцы. В некоторых случаях, при острых травматических повреждениях сустава, когда не проти­вопоказана мануальная терапия, а мышцы резко спазмированны, необходимо вначале провести манипуляцию, после чего состояние мышечной сферы нормализуется.

Постизометрическая  релаксация  мышц (ПИР) основана  на  реципрокном  физиологическом  напряжении  и расслаблении мышц-синергистов. Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Считается, что методика постизометрической релаксации является сравнительно «молодой» технической разновидностью мануальной терапии. В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема (K.Lewit, 1980).

С 1962 года, после открытия метода мануального мышечного тестирования (Goodhearth, США) мануальная терапия была дополнена прикладной кинезиологией. Методы прикладной кинезиологии направлены на нормализацию функциональных нарушений между различными функциональными системами организма (позвоночными двигательными сегментами, внутренними органами, кранио- сакральной системой), вызывающие изменение реактивности скелетной мускулатуры на постуральную и динамическую нагрузку. Согласно представлениям прикладной кинезиологии, имеются функциональные связи между позвонками,  конкретными мышцами, внутренними органами и костями черепа. В ответ на полученную гипоафферентацию (двигательных сегментов позвоночника с ФБ, мышц, внутренних органов, костей черепа и др.), поступающую в спинной и головной мозг, возникает гипоэфферентация импульсов, направленных к мышце — экстрапирамидное истощение мышечной сферы. Для восстановления эфферентного потока импульсов проводится механическая провокация пассивным смещением позвоночных двигательных сегментов,  внутренних органов, костей черепа, после чего повторно тестируется мышца. Нормализация тонуса мышцы указывает на тот элемент мышечно-скелетной системы, которые нуждаются в мануальной терапии.

Антигравитационное расслабление мышц основано: в результате различного взаимного расположения отдельных сегментов тела человека в мышцах возникает различная сила тяжести, которую они должны преодолеть при определенном движении.

Метод  реципрокной  ингибиции  основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц синергистов (аго­нистов и антагонистов) у человека и животных. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава. Sherrington С. S. (1906) установил, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при со­кращении сгибателей, и отсюда возникает возможность осуще­ствления движения. Это явление, названное реципрокной иннер­вацией, осуществляется автоматически.

 В последнее время в медицине чаще начали в комплекс лечения больных с патологией внутренних органов применять воздействия на позвоночник. Причина в правильном понимании роли висцеро – моторных и моторно — висцеральных отношений. Достигнуты довольно хорошие лечебные эффекты в пульмонологии, гастроэнтерологии, кардиологии и других специальностей не только в устранении боли, но и нормализации функции пораженных органов. Логично что взаимодействие соматической и вегетативной нервных систем происходит при тесном участии позвоночника который играет роль промежуточного звена передачи нервного импульса и объединяющего фактора

1. Abrams (1912) предложил для лечения ряда заболеваний внутренних органов метод спондилотерапии, считая, что манипуляции на позвоночнике вызывают рефлекторным путем терапевтические сдвиги в органах и тканях данного метамера. Специальные приемы воздействия на позвоночник при различных заболеваниях внутренних органов применяли с положительными результатами и представители первых остеопатических и хиропрактических школ. Они исходили из теоретических представлений о возникновении патологических процессов в органах и тканях в результате смещения позвонков, подвывихов и других изменений позвоночного столба. Патология позвоночника сопровождается ущемлением и повреждением спинномозговых корешков и сосудов, проходящих через суженные и измененные межпозвонковые отверстия. Поэтому репозиция смещенных позвонков с помощью специальных манипуляций оказывает, по их мнению, выраженный лечебный эффект.
2. Мануальная диагностика основана на том, что позвоночник и суставы конечностей представляют собой единую систему, имею­щую специфические анатомо-физиологические особенности, зави­сящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппарата, иннервации и кровоснабжения. При ручной диагностике подвижности сустава оценивают объем активных движений и движения против сопротивления, пассивных движений и т.н. «суставной игры» («join  play») дугоотростчатых суста­вов, болезненность или ее отсутствие при пассивных движениях, направление функциональной блокады и степень ее выраженности при помощи пассивных движений и смещений в разных плоскостях осей движения позвоночника, специальные приемы исследования функционального состояния мышечной сферы и двигательного стереотипа. Подвижность в дугоотростчатом су­ставе может быть ограничена или повышена.

Гипермобильность образуется в двигательных сегментах позвоночника выше и ниже функциональной блокады. В результате компенсаторной гипермобильности в выше- и нижележащих двигательных сегментах три двигательных сегмента позвоночника выбирают тот же объем движения, что и без функциональной блокады. Мануальную терапию не применяют для лечения гипермобильных суставов. В результате функциональной блокады в одном двигательном сегменте вместо 33,3% (за 100% берут амплитуду движения в трех двигательных сегментах) образуется объем движения в 25%,    а в выше- и нижележащем – по 37,5%. Для восстановления функции трех двигательных сегментов методами мануальной терапии необходимо  ликвидировать функциональную блокаду в гипомобильном двигательном сегменте. При восстановлении объема движений в гипомобильном сегменте до 33,3%, в выше- и нижележащих гипермобильных двигательных сегментах амплитуда движения уменьшается до 33,3%. В этом заключается терапия гипермобильных суставов. Гипермобильность – понятие функциональное и компенсаторное. В гипермобильном суставе связки растягиваются, но при нормализации функциональных взаимоотношений укорачиваются. Нестабильность – понятие морфологическое. Диагноз нестабильности устанавливается пациенту только после функциональной рентгенографии.

Анамнестические данные о усилении боли при статических и динамических нагрузках для постановки диагноза нестабильности недостоверны. У больных с компрессионными синдромами спондилогенных заболеваний без нестабильности боли также  усиливаются при статических и динамических нагрузках. В шейном отделе позвоночника  «лестница» по 2 мм в каждом двигательном сегменте образуется компенсаторно, за счет включения  физиологических вентродорсальных и латеролатеральных движений.

Суставные техники мануальной терапии противопоказаны при нестабильности более  1/3 тела.                                                                                                   Единственным показанием для мануальной терапии является блокировка суставов.

Мануальная терапия в случае грубого диско-радикулярного конфликта может быть применена в качестве средства симптоматической терапии для устранения осложнений,  сопровождающих основной механизм клинических проявлений. С помощью мануальной терапии восстанавливается объем движений  в двигательном сегменте позвоночника путем механического устранения функциональной  блокады и патологической афферентации из сустава. Если блокировка не имеет места, то МТ противопоказана. Имеется ряд условий при которых МТ противопоказана. Противопоказания к техническим приемам мобилизации до сих пор не известны. Во всех случаях при каждой мануальной процедуре, следует соблюдать основное правило — это безболезненность.

Противопоказаниями для выполнения манипуляционной техники являются:

• Воспалительные процессы
• Деструктивные процессы
• Травмы и повреждения анатомических структур
• Тяжелые формы остеопорозов
• Дегенеративные изменения
• Подозрения на заболевания или аномалии позвоночной артерии
• Психические нарушения

Таким образом, мануальная медицина действительно является полноценной и цельной медицинской дисциплиной, так как охватывает все сферы жизнедеятельности организма и, поэтому может применяться врачами различных специальностей как в виде основной, так и как дополнительной процедуры диагностики и лечения. Мануальная терапия в случае грубого диско-радикулярного конфликта может быть применена в качестве средства симптоматической терапии для устранения осложнений, сопровождающих основной механизм клинических проявлений. Очевидно, что уменьшение активности сопутствующих патологических явлений способствует реализации задач, имеющих патогенетическую направленность — разрешение мышечных спазмов, активация механизмов антиноцицепции косвенно снижают актуальность патогенетического фактор.