Русский
Среди хронических болезней человека, по свидетельству Я.Ю.Попелянского, заболевания периферической нервной системы занимают первое место. В отдельных отраслях промышленности заболеваемость периферической нервной системы колеблется в пределах от 5 до 10 случаев в год на 100 работающих. Временная утрата трудоспособности также часто связана с поражением периферической нервной системы на пояснично-крестцовом и шейном уровнях.
Одним из ведущих неврологических проявлений при дискалгиях, радикуло- и невропатиях является боль. Борьба с нею предполагает наличие у врача не только клинических знаний, но и современных представлений о нейрофизиологической, нейрохимической и психофизиологической основе этого синдрома. Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Это не только ощущение, но также интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора. Биологический смысл боли по И. П. Павлову, состоит в отбрасывании и выбрасывании всего, что мешает (угрожает) жизненному процессу, что нарушило бы равновесие организма со средой. Боль – сигнал опасности. Хорошо известно, что боль не только имеет сигнальное значение, но и отрицательно влияет на течение патологического процесса, приводя к спазмам мышц, спазму сосудов с последующей гипоксией, лимфо- и венозным стазам и появлению отека пораженных структур.
Известно, что выделяют два вида болевых ощущений: быструю локальную или эпикритическую боль и медленную, задержанную, протопатическую (эволюционо более древнюю). Проводятся они по разным путям. Процесс передачи и обработки возбуждений, формирующих боль, обеспечивается структурами, расположенными на разных уровнях нервной системы. Следует отметить, что болевые импульсы передаются и по путям вегетативной нервной системы, в частности, через пограничный ствол. Процесс осознания боли как ощущения, локализации ее по отношению к определенной области тела и весь комплекс поведения, связанный с болью, совершаются при обязательном участии коры больших полушарий и, прежде всего, соматосенсорной зоны. Активация, возникающая при ноцицептивном раздражении, формируется с участием ретикулярной формации ствола, особенно мезэнцефальной области. По данным Melzak R. (1965), одним из модуляторов болевого раздражения являются задние канатики спинного мозга, в которых расположены пути глубокой чувствительности. Именно эти пути содержат быстро проводящие миелинизированные волокна, позволяющие головному мозгу быстро получать информацию о характере и локализации внешних воздействий. Увеличение активности задних канатиков тормозит передачу боли из клеток заднего рога. Именно поэтому при избирательном повреждении первых возникает резко выраженные боли.
Для купирования болевых синдромов при ряде заболеваний периферической нервной системы наиболее коротким и действенным путем достижения цели является медикаментозная блокада. Особенно эффективной блокада может быть в сочетании с другими лечебно-реабилитационными мероприятиями. При проведении лечебных медикаментозных блокад, кроме купирования боли, в некоторых случаях получают отчетливый вазодиллятационный и противоотечный («отбухающий») эффект и улучшение нервно-трофической функции.
Проблема боли и ее купирование очень сложна и требует самостоятельного обсуждения. Поскольку болевой фактор сам по себе является тормозом в регенерации фасцикул нерва, купирование боли необходимо расценивать не только как симптоматическое лечение. Кроме вертеброгенных болевых синдромов, важное место в работе практического врача занимает купирование боли и парестезий при туннельных невропатиях.
Лечение поясничной корешковой и боли любой другой этиологии – одна из трудных, но важнейших задач, стоящих перед врачом. Потому как эффективно происходит регресс болевого синдрома, пациент делает выводы об эффективности проводимого лечения. По современным канонам вертебрологии считается, что остро возникшая боль в позвоночнике и/или нижних конечностях должна быть быстро устранена. В случае хронизации болевого фактора могут развиться психогенные расстройства, которые, наслаиваясь на клинические симптомы, утяжеляют процесс лечения и ухудшают прогноз выздоровления. Поэтому медикаментозная блокада хоть и паллиативный, но наиболее короткий и эффективный метод лечения позвоночной боли.
Для выбора методов лечебного обезболивания, в частности медикаментозных блокад важное значение имеет оценка интенсивности болевого синдрома:
I степень – умерено выраженный болевой синдром: боль появляется при резком переходе из одного положения тела в другое, при физических нагрузках, особенно в неудобных позах; боль отсутствует в спокойном положении лежа и при умеренных движениях в постели, при кратковременном пребывании на ногах.
II степень – выраженный болевой синдром: боль появляется при малейшем движении больного в постели и исчезает в положении больного лежа.
III – резко выраженный болевой синдром: боль испытывается не только при движении, но и в покое, нарушает сон, и лишь иногда утихает в вынужденном положении.
Примерно у трети больных наблюдаются парестезии, которые носят пароксизмальный или постоянный характер и сочетаются с болью. По интенсивности парестезии можно разделить также на три степени:
I степень – появляются при стато-динамических нагрузках на позвоночник и исчезают в покое.
II степень – возникает в покое и усиливается при стато-динамических нагрузках.
III степень – постоянные, слегка уменьшающиеся при разминании, растирании и других воздействиях на зону парестезий или поясничный отдел позвоночника.
В терапии болевого синдрома путем блокад целесообразно учитывать и наличие мышечно-тонических болевых реакций. Для оценки болезненности мышц при пальпации можно использовать классификацию, предложенную В. П. Веселовским (1980):
I степень – умеренная болезненность без двигательных реакций (судят по словесному отчету).
II степень – выраженная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией больного.
III степень – резко выраженная болезненность, сопровождающаяся общей двигательной реакцией больного.
Лечебные медикаментозные блокады — регионарное, то есть местное введение лекарственных препаратов с целью достижения положительного течения патологического процесса: снятия или уменьшения боли, уменьшения воспаления, спазма, с целью тромболизиса, нормализации трофики и кинетики. Лечебные медикаментозные блокады – это временное выключение одного из звеньев дуги болевого рефлекса. Основу блокады составляют временный перерыв проводимости по чувствительным нервам и изменение условий функционирования других нервов, достигаемое подведением к нервным окончаниям и стволам, инъекционным или катетеризационным способом местных анестетиков и других лекарственных препаратов, и создании анальгезирующего блока.
Лечебные блокады — это эффективный метод лечения болевого синдрома и других проявлений неврологических заболеваний, основанный на введении лекарственного препарата в патологический очаг, являющийся причиной формирования болевого синдрома. В сравнении с другими методами (медикаментозным, физиотерапевтическим, массажем, мануальной терапией, акупунктурой), лечебные блокады используются не так уж давно — не белее сотни лет и зарекомендовали себя, как крайне эффективный способ избавления от боли. Цель лечебной медикаментозной блокады — это устранение причины боли. Купирование боли должно произойти достаточно быстро, с как можно побочными эффектами, материальными и временными затратами. Всем этим условиям метод лечебных блокад соответствует в полной мере.
Выделяют лечебные и лечебно-диагностические блокады нервных проводников (стволов, сплетений, корешков, узлов), рефлексогенных зон и клетчаточных пространств, активных микрозон, короткий блок патологических очагов (воспаления и тромбоза), хронического перенапряжения (апофизиты, лигаментиты), нервно-трофических нарушений (трофические язвы, трещины), острой травмы (ушиб, перелом, вывих), внутрисосудистый блок. Так же блокады могут быть кратковременными и пролонгированными.
Паравертебральные, в частности, фуникулярные, блокады являются одной из наиболее частых манипуляций в деятельности практического врача и среди других видов блокад занимают по частоте первое место. Это соответствует и общему уровню заболеваний периферической нервной системы. Известно, что в общей структуре заболеваемости заболевания периферической нервной системы занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма. При паравертебральных, в частности, фуникулярных, блокадах следует сказать о необходимости учета преимущественной локализации патологического процесса при дискогенных пояснично-крестцовых фуникулитах. Одним из важных общих положений является то, что остеохондроз позвоночника особенно часто сопровождается раздражением или более выраженной стадией компрессии корешков L5 и S1 (канатиков). Указанное обстоятельство связано с повышенной травматизацией пояснично-крестцового диска, а также с тем, что межпозвоночное отверстие на этом уровне особенно узко (1—3 мм против 5 мм для вышележащих позвонков) и канатик здесь полностью закрывает отверстие. Понятно, что на этом уровне особенно часто приходится проводить и фуникулярную блокаду. При этом необходимо учитывать, что канатик L4 выходит из межпозвоночного отверстия, образованного суставными отростками и дужками IV и V поясничных позвонков; канатик L5 выходит из отверстия между позвонками Lv и S1 и, наконец, канатик S1 выходит из I крестцового отверстия. Паравертебральная корешковая блокада показана при радикулопатиях (фуникулитах). Применяют 0,5—1% раствор новокаина или смесь его с эмульсией гидрокортизона, реже — другие лекарственные средства.
Кроме лечебного, медикаментозные блокады имеют и диагностическое значение. Иногда врачу трудно установить точный диагноз, т.к. клинические симптомы могут дублироваться, может недостаточно четко прослеживаться связь между объективными данными и клиническими проявлениями. Может быть такая ситуация, когда неврологические симптомы не находят подтверждения при таком точном исследовании как магнитно-резонансная томография позвоночника. В других случаях, наоборот, данные МРТ и КТ не имеют клинического подтверждения. В таких ситуациях большую помощь в точной диагностике причины боли оказывает селективная блокада. Если боль уменьшается анестезией специфических анатомических структур, это подтверждает, что они являются источником боли. Селективные инъекции производят в точно указанное место для локальной анестезии нерва, снабжающего определенную область или в пределах анатомической зоны, такой как сустав или суставная сумка, блокируя все афферентные ноцирецепторы в этой области. В зависимости от конкретных задач, стоящих перед врачом, лечебно-медикаментозная блокада может играть роль диагностической процедуры – например, исчезновение явлений нейро- и (или) ангиопатии при введении местного анальгетика в мышцу, под которой расположен соответствующий cосудисто-нервный пучок, подтверждает правильность диагноза рефлекторно-компресионного синдрома той ли иной мышцы (передней лестничной, нижней косой мышцы головы, грушевидной и др.). Если к локальному анестетику добавляют кортикостероиды, то селективные инъекции могут обеспечить более длительный терапевтический эффект от локальной анестезии.
Непосредственный эффект от однократной лечебно-медикаментозной блокады может иметь и прогностическое значение – так, полное устранение на определенный срок всех появлений болезни позволит прогнозировать быстрый и стойкий эффект от курса лечебно-медикаментозной блокады. При помощи лечебно-медикаментозной блокады могут решаться и профилактические задачи: своевременное применение лечебно-медикаментозной блокады с адекватным подбором вводимых лекарственных препаратов при I стадии неврологических синдромов остеохондроза позвоночника способствует предотвращению развития дистрофических процессов в дистонически или асептически воспалительно измененных тканях, а также предупреждению стабилизации процесса при возможности достижения полной ремиссии.
Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам. Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.
К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп – эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др). Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам:
• сила и длительность действия;
• токсичность;
• скрытый период и скорость проникновения в нервную ткань;
• прочность фиксации к нервной ткани;
• время и способ инактивации;
• пути выведения;
• устойчивость во внешней среде и к стерилизации.
С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается примерно в арифметической, а токсичность – в геометрической прогрессии. Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации. Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее – при подкожном введении. Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не допускать его внутрисосудистого попадания.
Для местных анестетиков, помимо аналгетического эффекта, характерно:
• стойкое местное более суток расширение сосудов, это улучшает микроциркуляцию и обмен веществ;
• стимуляция репаративной регенерации;
• рассасывание фиброзной и рубцовой ткани, что приводит к регрессу местного дистрофически-дегенеративного процесса;
• расслабление гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, особенно при внутримышечном их введении (при этом снимается патологическое рефлекторное напряжение мышц, устраняется патологические позы и контрактуры, восстанавливается нормальный объем движений).
При проведении лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента:
• межпозвонкового диска;
• задней продольной связки;
• эпидуральных сосудов;
• спинномозговых нервов;
• оболочек спинного мозга;
• дугоотростчатых суставов;
• мышц, костей;
• связок.
Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.
Соответственно иннервации позвоночного сегмента возможно определение уровня прерывания патологических импульсов за счет блокады нервных ветвей. С этой точки зрения блокады разделяются на несколько групп.
1. Блокады в зоне иннервации задней ветви спинномозгового нерва:
• паравертебральные блокады мышц, связок, внутрисуставные;
• параартикулярные блокады дугоотростчатых суставов;
• паравертебральные блокады задних ветвей спинномозговых нервов на протяжении.
2. Блокады в зоне возвратной ветви спинномозгового нерва;
• внутридисковые инъекции;
• эпидуральные блокады;
• селективная блокада спинномозгового нерва.
3. Отдельную группу составляют блокады миотонически напряженных мышц конечностей.
Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы:
1. правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон;
2. от точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения).
С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, «снайперским уколом, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу: «где болит – туда коли».
При выполнении лечебной блокады отмечается характерное, трехфазное изменение болевого синдрома:
1) первая фаза – обострение «узнаваемой боли», которое возникает вследствие механического раздражения рецепторов болезненной зоны при введении первых порций раствора (длительность фазы соответствует латентному периоду анестетика);
2) вторая фаза – анестезии, когда под действием анестетика боль уменьшается до минимального уровня – в среднем до 25% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы соответствует длительности действия анестетика в болезненной зоне);
3) третья фаза – лечебного эффекта, когда после окончания действия анестетика и выведения его из организма боль возобновляется, но в среднем до 50% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы может быть от нескольких часов до нескольких суток).
Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др. Лечебные блокады применяются также при синдроме Миньера, миотоническом синдроме, трофических нарушениях конечностей, туннельных синдромах и др. Преимущество лечебных блокад над другими методами:
– хороший и быстрый обезболивающий эффект достигается тем, что лекарство непосредственно воздействует на проводники и окончания, которые распространяют боль; – малая вероятность побочных эффектов, так как при лечебной блокаде действующее вещество попадает непосредственно в очаг патологии, а только потом в общий кровоток; – многократное применения лечебной блокады при каждом новом обострении болевого синдрома;
– положительные терапевтические эффекты лечебных блокад;
– они способны уменьшить мышечное напряжение, сосудистый спазм, воспалительную реакцию и отек в патологическом болевом очаге.
Противопоказания к выполнению новокаиновой или лидокаиновой блокады:
– синдром слабости синусового узла;
– выраженная брадикардия;
– атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков);
– кардиогенный шок;
– выраженная артериальная гипотония;
– миастения;
– повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину или новокаину;
– наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином или новокаином;
– выраженное нарушение функции печени.
English
Հայերեն