Основным методом, характеризующим функциональное состояние сегментарно-периферического нейромоторного аппарата, является электронейромиография. ЭНМГ (электронейромиография)— это комплексное (ЭМГ — электромиография  и ЭНГ — электронейрография) электрофизиологическое исследование, необходимое для определения функционального состояния мышц и периферической нервной системы. Современный алгоритм исследования, как правило, включает оба метода. Электронейромиография (ЭНМГ) — это диагностика структурного и  функционального состояния периферических нервов и мышц (позволяет выявить поражение корешков спинного мозга, периферических нервов и нервных сплетений, поражение мышц и нарушение нервно-мышечной передачи) на основе регистрации и анализа параметров вызванных биопотенциалов (включая исследование H-рефлекса и F-волны) с помощью метода стимуляционной электронейромиографии и игольчатой миографии. Впервые понятие об электронейромиографии было сформулировано Brumlik и Cohen (1969).

Как известно, нервный импульс зарождается в головном мозге и по дороге к мышце проходит огромное число нервных путей, нейронов спинного мозга, нервных сплетений. Полноценное движение организма обеспечивается только при правильном взаимодействии нервного импульса и мышц. При поражении нервов это взаимодействие нарушается, и возникают различные заболевания с такими симптомами, как непроизвольное сокращение мышц, слабость, онемение в нижних и верхних конечностях, повышенная мышечная утомляемость, сокращение мышечной массы и др. При наличии подобных симптомов ЭНМГ является незаменимым исследованием, позволяющим установить причину и точную локализацию повреждения того или иного периферического нерва.

В основе ЭНМГ лежит применение электрической стимуляции нерва с последующим анализом параметров вызванных потенциалов, регистрируемых с иннервируемой мышцы или нервного ствола. Стимуляция нерва в двух находящихся на определенном расстоянии друг от друга точках позволяет определить время, в течение которого волна возбуждения проходит между точками стимуляции. Таким образом вычисляется скорость проведения импульса (СПИ) по нервным волокнам.

СПИ различна на разных участках нерва и зависит от многих параметров, в первую очередь от диаметра и степени миелинизации нервного волокна, возраста пациента, времени суток,  воздействия лекарственных препаратов.

Электронейромиография  включает:

— регистрацию и анализ параметров вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва (латентный период, форма, амплитуда и длительность ВП);

— определение числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ);

— определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов;

— подсчет мотосенсорного и краниокаудального коэффициентов, коэффициентов асимметрии и отклонения от нормы.

Различают две разновидности электронейромиографии:

– при спонтанной ЭНМГ регистрируется активность мышц, нервных волокон при покое или при возбуждении;

– при вызванной ЭНМГ регистрируется потенциал, который возникает при воздействии на мышцу электрическим током.

Электромиография – исследование электрической активности мышц в состоянии покоя и при их сокращении, а электронейрография – метод оценки скорости проведения электрического сигнала по нервам. ЭМГ основана на регистрации электрической активности мышц с помощью поверхностных или игольчатых электродов, вставляемых в мышцы; её используют в диагностике поражений мышц, нервно-мышечной передачи, периферических нервов, корешков и двигательных нейронов передних рогов спинного мозга. Исследование скорости проведения возбуждения по нервам основано на стимуляции двигательных и чувствительных нервов с последующей регистрацией соответственно мышечного ответа (с помощью ЭМГ) или нервного стимула в проксимальном отделе сенсорного волокна. Скорость проведения возбуждения зависит от состояния крупных миелинизированных волокон и существенно снижается (более чем на 40%) при демиелинизирующих полиневропатиях, но лишь на том участке, где нерв повреждён (например, при синдроме Гийена-Барре, первично поражающем корешки, скорость проведения по дистальному участку двигательных волокон остаётся сохранной). При поражении проксимальных участков нервных волокон удлиняется латентный период F-ответа (который слагается из времени ретроградного проведения импульса от места раздражения периферического нерва до тела мотонейрона и обратно до места его регистрации на периферии). При аксональных полиневропатиях (напр., алкогольной или диабетической) скорость проведения остаётся нормальной или снижается незначительно, но снижается амплитуда группового мышечного потенциала действия, которая отражает число мышечных волокон, активируемых при стимуляции нерва.

Электромиография (ЭМГ) позволяет путем регистрации электропотенциалов мышц исследовать нарушения различных звеньев нервно-мышечной системы и получать диагностическую информацию о патологии мышц, периферических нервов, спинного мозга и надсегментарных образований головного мозга. Глобальная ЭМГ, с помощью поверхностных накожных электродов регистрирующая активность произвольных мышечных сокращений, отражает степень первичных поражений мышц и нейронов передних рогов спинного мозга, а также супраспинальных расстройств двигательной активности.  Локальная миография с помощью игольчатых электродов регистрирует потенциалы действия мышечных волокон н их длительность, амплитуду, форму и фазность, что используется для диагностики денервации мышц, дегенерации мышечных волокон (потенциалы фибрилляций) либо нарушения контакта мышечных волокон с иннервирующими их аксонами двигательных нервов (потенциалы фасцикуляций).

Для исследования изменений в периферическом нейромоторном участке применяется также стимуляционная миография, позволяющая определить скорость проведения возбуждения по двигательным нервам и состояние нервно-мышечной передачи. Этот метод имеет важное значение для диагностики демиелинизирующих процессов, травматических повреждений и компрессий нервов.

ЭНМГ назначается, чтобы определить:

– уровень поражения — периферический, центральный;

– основной характер процесса — нейрогенный или миопатический;

– механизм нейропатии — демиелинизации или аксональное повреждение;

– распространенность патологического процесса;

– степень повреждения нервов — полная или частичная;

– стадии процесса — острая подострая, хроническая;

– динамику заболевания — стабильное, флюктуирующее, прогрессирующее.

Существует 3 вида электронейромиографии:

— поверхностная ЭНМГ (проводится с помощью накожных электродов для исследования прохождения импульсов при произвольных сокращениях мышц);

— локальная ЭНМГ (отведение потенциалов с помощью введенных в мыщцу концентрических электродов);

— стимуляционная ЭНМГ (отведение биопотенциалов осуществляется посредством  как  накожных, так и игольчатых электродов при стимуляции периферического нерва).

Определяющую роль в топической диагностике аксональных поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Более информативной и точной методикой клинической электронейромиографии считается локальное отведение биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов. Преимуществом данной методики является возможность качественной и количественной оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая активность поверхностной мускулатуры не отражает полную картину морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата.

ЭНМГ помогает:

– подтвердить клинический диагноз;

– выбрать дополнительные диагностические процедуры;

– контролировать течение патологического процесса;

– оценить эффективность лечения.

Для проведения ЭНМГ используют специальный аппарат – электронейромиограф, состоящий из электронного усилителя и регистрирующей системы (осциллографа). Он обеспечивает возможность усиления биотоков мышцы 1 млн. раз и более и регистрируют их в виде графической записи. Отведение мышечных биопотенциалов осуществляется с помощью поверхностных и игольчатых электродов.

В Центре восстановительной и традиционной медицины «АльтМед» электронейромиография проводится на аппаратах фирм «Neuropack Σ MEB-5508A» (Nihon Kohden, Japan) и  «Neurocare B-34» (Shanghai Peak Health Biotechnology, China).

MEB-5508A

Электронейромиография – абсолютно безопасный  метод диагностики. На функции мышц или нервов процедура также не оказывает негативного воздействия, т.к. сила электрического сигнала очень маленькая. Перед проведением процедуры необходимо сообщить врачу, не имплантирован ли Вам искусственный водитель ритма сердца, не принимаете ли Вы какие-либо препараты, влияющие на нервную систему (например, мышечные релаксанты) и антикоагулянты, поскольку это может отразиться на результатах исследования. Возможно, врач попросит Вас приостановить прием некоторых препаратов на несколько дней перед исследованием.

implant

Процедура ЭМГ проводится в положении – лежа или сидя. На кожу устанавливается электрод аппарата, затем в мышцу погружается игла электрода. Электрод при этом подключен к электромиографу, с помощью которого регистрирует электрическая активность мышцы (сначала в покое, затем при ее сокращении). Запись мышечной активности напоминает электрокардиограмму. Процедура может длиться от 15 минут до часа, в зависимости от количества обследуемых мышц. Во время проведения ЭНГ на кожу в области прохождения того или иного нерва прикрепляется металлический диск-электрод. Другой электрод прикрепляется в области мышцы, где иннервируется нерв. К первому электроду подаются электрические сигналы, которые переходят на нерв и вызывают сокращение мышцы. Время передачи сигнала по нерву к мышце регистрируется аппаратом – это т.н. скорость передачи импульса. В течение 3 часов перед исследованием рекомендуется не курить, а также не употреблять в пищу продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, кола, шоколад).

В начале проведения электронейромиографии пациента обязательно информируют обо всех ощущениях, которые могут его ожидать. Накожные электроды накладываются над двигательной точкой мышцы. Из них индифферентный приклеивается над сухожилием, а главный — над брюшком мышцы. Перед наложением кожа обязательно протирается спиртом, а после на нее наносится специальный гель. Между двумя электродами, которые состоят из стимулирующего и регулирующего, устанавливается особый электрод, выступающий в качестве заземлителя. Перед началом исследования фетровые фитильки смачиваются в изотоническом растворе (обычно это хлорид натрия). При этом анод фиксируется дистально, а катод — над двигательной точкой. При проведении ЭНМГ возможно появление легкого покалывания и болей, но уже вскоре после процедуры они проходят полностью.

spi

По снижению амплитуды М-ответа при повторной электрической стимуляции нерва можно судить о наличии нервно-мышечной утомляемости. Диагностическим критерием миастенического синдрома является наличие прогрессирующего снижения амплитуды М-ответа (феномена декремента) при частоте стимуляции от 30 до 50 имп/с. Также в исследовании нервно-мышечного утомления применяются фармакологические тесты. В случаях, когда стимуляция нервов в двух точках затруднена (например, мышечно-костный нерв руки, плечевое сплетение, бедренный нерв, лицевой, межреберный нервы), косвенное представление о скорости проведения импульса (СПИ) можно получить с помощью измерения латентного периода М-ответа при однократном раздражении с одной точки.

При проведении электронейромиографии решаются следующие основные вопросы: – состояние функции мышечной ткани;

– наличие, степень выраженности патологии;

– сохранность иннервации мышцы (например при остеохондрозе и радикулите).

Это позволяет широко использовать ЭНМГ для дифференциальной диагностики нарушений движений, возникающих при поражении периферических нервов либо при первичной локализации патологического процесса в мышце. При помощи данного вида исследования можно также судить о патогенезе болезни, детально отследить процессы деиннервации от реиннервации мышц, например при детском церебральном параличе.

Состояния, при которых необходимо проводить ЭНМГ: первично-мышечные   (наследственные миопатии, миотонии, полимиозит, периодический паралич, эндокринные и токсические миопатии); нервно-мышечного соединения (миастения, синдром Ламберта-Итона; корешковые поражения (полирадикулопатии метаболического и воспалительного генеза, грыжа межпозвоночного диска, синдром Гийена-Барре, опухоли); периферические нейропатии (мононейропатии, полинейропатии различной этиологии –  сахарный диабет, алкоголизм и др.); поражение нижнего мотонейрона (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, амиотония, опухоли); острые травматические поражения периферических нервов и сплетений (сотрясения, травмы или же ушибы головного мозга, и для диагностирования нарушений вследствие травм спинного мозга); заболевания мышц (патологическая утомляемость, миозит, миастения); хронические компрессионные поражения периферических нервов (синдром запястного канала и другие туннельные синдромы).

ЭНМГ – это основной инструмент врача для осуществления топической диагностики имеющих место нарушений. Несмотря на то, что при клиническом осмотре можно уточнить многие моменты, все же без проведения ЭНМГ ни один даже самый опытный клиницист не сможет точно определить, на каком уровне поражен аксон двигательного нерва. Это обстоятельство делает данный вид исследования незаменимым в клинической практике, особенно при диагностике невритов, нейропатий. Кроме того,  метод применяется при исследовании супрасегментарных пирамидных и экстрапирамидных поражений. ЭНМГ проводится и с целью контроля эффективности проводимого лечения. Чаще всего данным методом исследуются срединный, локтевой, большеберцовый, малоберцовый, реже локтевой и седалищный нервы.