Мануальная диагностика

manualnaya-diagnosrika

Диагностика в мануальной медицине или мануальная диагностика состоит из клинического, инструментального и лабораторного этапов исследования.

Клиническое исследование включает:

«субъективный этап» или анамнез, т.е. жалобы больного и распрос больного и близких;
«объективный этап»:

а) осмотр (инспекция);

б) ощупывание (перкуссия);

в) определение мышечной силы и измерения;

г) определение активных и пассивных объема движений:

— ручная диагностика подвижности и «суставной игры» дугоотростчатых суставов при помощи пассивных движений и смещений в разных плоскостях позволяет оценить направление функциональной блокады, степень его выраженности и болезненность пассивных движений;

— специальные приемы исследования функционального состояния мышечной сферы и двигательного стереотипа.

Анамнез

При собирании анамнеза определяют относящиеся области:

— Боль в плечо может быть иррадирована от шейного отдела позвоночника, локтя, диафрагмы, грудиная клетка, верхняя часть брюшной плости;

— Симптомы в локте могут быть вызванны вследствие проблем в шейном отделе, плече и запястье;

— Относящиеся области при симптомах в запястье и кисти относятся локоть, плечо, шейный отдел позвоночника;

— Боль в шейный отдел может быть иррадирована от temporo-mandibular сустава;

— Боль может иррадировать в тазобедренном сустав от поясничной области позвоночника и от колена;

— Боль может иррадировать в колено от тазобедренном сустава, поясничной области, голеностопного сустава и от стопы;

— Боль может иррадировать в голеностопный сустав и стопу из-за проблем в поясничной области, тазобедренном суставе или в колене;

— Симптомы могут иррадировать в поясничную область, если патология в тазобедренном суставе, прямой кишке или проблемы с тазом.

В зависимости от позы, положения и нагрузки K. Levit различает две группы больных:

Больные, у которых боли возникают после длительной нагрузки, напряжения или утомления; важную роль при этом играет напряжение мышц и/или связок или же нарушенный обмен веществ (остеопороз и т.п.).
Больные, у которых боли усиливаются после сна или после длительного сидения, особенно в неудобном положении; здесь роль играют функциональные блокады дугоотростчатых суставов, которые часто встречаются и при артралгиях.

Дифференциальная диагностика при сборе анамнеза:

— при поражении суставов воспалительного характера характерны выраженные постоянные боли, усиливающиеся по утрам;

— при вегеталгиях появление болей бывает только в состоянии покоя;

— при дегенеративном поражении суставов и позвоночника боли возникают при движении, ходьбе или физической нагрузке.

Боль из-за натяжения связок возникает постепенно, когда больной принял положение, в котором сустав находится на верхней границе своего нормального объема движений; далее боль может принимать генерализованный характер в связи с включением в процесс растяжение задней продольной связки. Боль из-за натяжения связок может появлятся у больных с плоскостопием во время длительного нахождения в положении стоя и у больных с межпозвоночной неустойчивостью.

Статические боли:

— возникают вследствие неправильной осанки, что приводит к искажению нормальной конфигурации позвоночника, т.е. к увеличению или уменьшению нормального кифоза или лордоза, превращению лордоза в кифоз и наоборот;

— возникновение боли при увеличении лордоза связывают с аномальным давлением на задние элементы позвоночника, т.е. сжатием нервных окончаний изгиба позвоночника; — возникновение боли при увеличении кифоза связывают с аномальным распределением давления на межпозвоночные диски, с напряжением задней продольной связки и мышц — разгибателей спины, которые в условиях хронического перенапряжения сокращаются.

Динамические боли в нижней части спины связывают с нарушением механического равновесия в остисто-связывающих структурах и с возникновением болевых спазмов в спинальных мышцах при поддержании динамического равновесия.

Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Локальная боль часто носит постоянный характер, но может иметь свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая) и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием изменения состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому–либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва или увеличение давления спинномозговой жидкости.

Миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологической биомеханики движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться, как напряжение крестцово–позвоночных и ягодичных мышц.

Боль в пояснично–крестцовой области может являться одним из симптомов распространенных хронических болевых синдромов, в частности, фибромиалгии.

Диагностическими критериями фибромиалгии являются:

— наличие генерализованной боли в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, передней грудной стенке, спине), длящейся не менее 3 мес;

— боль в 11 из 18 точек, расположенных билатерально, при пальпации с давлением примерно 4 кг:

— на затылке в области подзатылочных мышц;

— в области межпоперечных пространств CV–CVII;

— посередине верхнего края трапециевидной мышцы;

— над лопаточной остью у медиального края лопатки;

— у II грудино–реберного сочленения;

— на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча;

— вверху верхнелатерального квадранта ягодиц;

— позади большого вертела;

— на медиальной поверхности коленного сустава проксимальнее суставной щели. Критерии диагноза фибромиалгии установлены в 1990 году Американским колледжем ревматологов на основании данных обследования 558 больных (чувствительность их 88,4%, специфичность – 81,8%). Критерии включают два пункта:

Наличие диффузной боли, распространяющейся на обе половины тела, верхние и нижние конечности, длящейся не менее 3 месяцев;
Наличие не менее 11 из 18 специфических болезненных точек, определяемых как Tender Points (ТР). Следует отметить особую значимость последнего пункта, т.к. именно ТР являются единственным специфическим феноменом ФМ, их количество прямо коррелирует с тяжестью заболевания.

Наряду с хронической мышечной болью и наличием болевых точек (ТР) для больных ФМ характерен целый ряд облигатных симптомов. Прежде всего это эмоционально–аффективные расстройства (чаще депрессивного характера), нарушения сна, астения, утренняя скованность и множество алгических и психовегетативных расстройств. Не все эти проявления однозначно представлены в клинической картине заболевания. Однако несомненно, что ФМ – заболевание, характеризующееся ярким клиническим полиморфизмом, что существенно затрудняет выделение собственно «фибромиалгического» симптомокомплекса и соответственно снижает возможности клинической диагностики. По–видимому, последнее обстоятельство и является основной причиной клинической «недодиагностики» ФМ.

В повседневной активности наиболее часто выявляются следующие признаки болевого поведения:

использование вспомогательных средств для передвижения: палки, костылей, или даже кресла;
проведение большей части дня в положении лежа;
необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т.д.).

Крайностью является помощь при поворотах ночью в постели.

У пациентов с выраженными признаками болевого поведения отмечается меньшая эффективность любого вида лечения.

При обследовании пациента с болями в пояснично–крестцовой области следует обращать внимание не только на наличие маркеров «серьезной патологии» позвоночника и окружающих его структур, но также на наличие симптомов психологических расстройств, одними из которых являются признаки неадекватного болевого поведения. G. Waddell с соавт. описал ряд симптомов, являющихся проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией. Так, были выделены семь поведенческих симптомов, основанных на жалобах и данных анамнеза:

боль на вершине копчика;
боль «во всей ноге»;
онемение всей ноги;
ощущение, что «подкашиваются ноги»;
отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года;
непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия;
госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в пояснице.

Также были описаны «неанатомические» или поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента:

распространенная поверхностная болезненность;
боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки;
боль в поясничной области при имитации ротации;
значительное увеличение угла подъема ноги при отвлечении внимания во время исследования симптома Ласега;
неанатомическое распределение чувствительных, двигательных нарушений.

При межпозвоночной грыжи симптомы заболевания зависят от места ее расположения в позвоночнике.

Шейный отдел:

– боль в плече;

– боль в руке;

– головокружение;

– скачки давления;

– сочетание головных болей со скачками давления и головокружениями;

– онемение пальцев рук.

Поясничный отдел:

– онемение пальцев стопы;

– боль в ноге, проходящая чаще по задней и реже по передней и боковой поверхности бедра до стопы;

– изолированная боль в голени или стопе;

– онемение в паховой области;

– постоянная (больще 3-х месяцев) боль в поясничной области.

Грудный отдел:

– постоянная боль в грудном отделе у людей при работе в вынужденной позе (хирурги, сварщики, портнихи и т. д.);

– сочетание болей в грудном отделе позвоночника со сколиозом или кифосколиозом.

Примечание: межпозвоночные грыжи грудного отдела позвоночника встречаются редко. Первым симптомом грыжи диска обычно является боль в поясничной области, но для достоверного диагноза обязательно наличие в течение нескольких недель сочетания следующих признаков:

Боль с распространением по корешковому типу, усиливающаяся при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе), что нехарактерно для ущемления корешков в латеральных каналах. Боль в ноге усиливается в вертикальном положении и утихает в горизонтальном в отличие от стеноза корешковых каналов, когда нередко интенсивность боли в ночное время возрастает.
До 50% пациентов с дисковой патологией имеют наклон туловища в сторону, исчезающий в положении лежа, что обусловлено сокращением преимущественно поясничной мышцы. Хотя достоверной связи между “заинтересованным” диском, корешком и стороной наклона не показано. Чаще отмечается наклон влево. Возможна смена стороны.
Тест поднятия прямой ноги с ограничением до 50° практически патогномоничен для повреждения диска. Динамика этого симптома в течение дня может способствовать выявлению экструзии и секвестрации межпозвоночного диска или его протрузии. В первом случае результаты теста не изменяются. При протрузии диска они зависят от предшествовавшего положения тела. После 2 ч, проведенных в положении лежа, количество жидкости в диске возрастает и угол поднятия прямой ноги снижается до 30–50°. В положении стоя через 1–2 ч жидкости становится меньше и угол составляет 50–70°.
Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничены из–за раздражения твердой мозговой оболочки. Клиническим признаком может служить трудность при одевании носков и обуви. Латеральна флексия сохраняется в нормальном объеме.

Остальные признаки являются дополнительными, не патогномоничными. Чувствительные, двигательные, рефлекторные нарушения, напряжение мышц не всегда позволяют определить, вовлечен ли корешок и какой именно.

Осмотр

(inspection)

Осмотр (инспекция) начинают с осмотра спины стоя, определяя:

– установку и форму стопы и колена;

– высоту ягодичной складки;

– положение головы, плеч, бедер, таза;

– форму треугольника между руками, бедром и талией;

– отклонение от срединной линии большой ягодичной мышцы, анальной складки, остистых отростков, отдельных частей позвоночника и головы;

– установку и высоту лопаток;

– наличие сколиоза;

– изменение нормальной конфигурации позвоночника (лордоза и кифоза).

Осмотр в положении сидя проводят, определяя:

– симметричность сидения на ягодицах;

– изменения формы лордоза в поясничном отделе.

Осмотр сбоку начинают с ног, затем осматривают колени, а затем изгибы спины для определения изменения нормальной конфигурации позвоночника (лордоза и кифоза) и форму живота, телосложение (нормальное, тучное). Основной принцип — симметричность правой и левой стороны. Вот анатомические пункты, по которым ее можно проверить.

спереди: высота плеч, соски грудных желез, крылья подвздошных костей, нижний край коленных чашечек.
сзади: нижний край ушей, нижние углы лопаток, ягодичные складки, подколенные ямки.
сбоку: тело должно быть ровным, как бы чуть-чуть устремленным вперед (ребенок не должен стоять на пятках). Центр тяжести должен располагаться на границе передней и средней трети ступни.

Для оценки состояния осанки используют симптом Форестье – больной стоит, прикасаясь к стене пятками, туловищем и головой. В норме к стене должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье не будет соприкосновения в какой-либо точке из-за развития кифоза. В норме затылок прикасается к стене, а при поражении позвоночника (гиперкифозе грудного и гиперлордозе поясничного отделов) – нет. Чтобы было проще оценить состояние позвоночника, попросите пациента встать спиной к двери (пятки, ягодицы, лопатки и затылок касаются вертикальной поверхности). Теперь посмотрите, какое расстояние между поясницей и дверью. В норме оно не должно превышать 1-2 см. Если затылок не касается стены, можно измерить это расстояние, а затем наблюдать в динамике за изменением осанки.

Нарушения позы головы: термин «torticollis» определяет все нарушения позы головы.

Голова смещена вперед (но нет грудного кифоза). Состояние чаще связано с пирамидными нарушениями или сирингомиелитическим неврологическим дефицитом.
Голова согнута вперед (antecollis). Первичная аномалия кранио-вертебрального перехода редка, чаще это связано с заболеваниями или повреждениями шейного отдела позвоночника.
Голова разогнута (retrocollis). Состояние чаще связано с экстрапирамиднными нарушениями (спастическая кривошея).
Боковой наклон головы (laterocollis). Состояние очень редко. Не отмечается без ротации головы.
Голова ротирована (torticollis). 2 типа.

a) — голова ротирована и наклонена в одну сторону (10% врожденных аномалий кранио-верт.перехода).

b) — ротация в одну сторону, латерофлексия в другую (описано Grisel <1930>) спонтанная дислокация аксиса при инфекционных поражениях.

Ощупывание

Пальпация позвоночника позволяет определить: температуру кожи, наличие отека, спазм мышц, раздражение сухожилий и оболочек, окружающих межпозвонковый сустав. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

Пальпацию остистых отростков позвоночника производят большим пальцем правой руки, обращая внимание на болезненность и расстояние между остистыми отростками. Пальпацию с пружинированием производят следущим образом: средний палец левой руки кладут на остистый отросток, а ладонью правой руки надавливают на средний палец несколько раз; этот тест дает информацию об отдельных дугоотростчатых суставах – болезненность при пальпации. Пальпация дугоотростчатых суставов проводится средним и указательным пальцами левой руки, которые кладутся паравертебрально на проекцию дугоотростчатых суставов, а ладонью правой руки делают пружинирующие движения, определяя болезненность и ограничения подвижности.

Определение болезненности при пальпации по ходу остистых отростков позвоночника, в паравертебральных точках и в области суставов:

I степень – пациент жалуется на боль;

II степень – пациент жалуется на боль и морщится;

III степень – пациент жалуется на боль, морщится и отдергивается;

IV степень – пациент не позволяет пальпаровать сустав.

Симптом Киблера – выявление функциональной блокады по тургору кожи. Указательным и большим пальцами обеих рук захватывается складка кожи в области позвоночника в поясничной области и производится «скольжение» вверх по позвоночнику. Там, где имеется функциональная блокада, тургор кожи повышен и кожная складка выскальзывает из рук.

Различают 3 степени повышения мышечного тонуса:

I степень – мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу;

II степень – мышца умеренной плотности, для погружения в нее требуется небольшое усилие;

III степень – мышца «каменная», ее невозможно деформировать (Ситель, 1998).

Определение мышечной силы и измерения

(см. “Иследование физического развития”).

Определение активных и пассивных объема движений

Затем переходят к исследованию активных и пассивных движений в различных отделах позвоночника. Обращают внимание на объём активных движений, болезненность при выполнении движений в определенном направлении, участие в движении всех отделов и сегментов позвоночника, равномерность напряжения симметричных мышц. Движения позвоночника осуществляются вокруг трех осей: вокруг горизонтальной оси – сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси – боковые наклоны, вокруг вертикальной оси – повороты тела. Возможны также круговые движения, совершаемые последовательно по всем трем осям, а также удлинение и укорочение позвоночника за счет увеличения или сглаживания его изгибов, при сокращении или расслаблении соответствующей мускулатуры (пружинящие движения). В реализации сгибания, разгибания, ротации позвоночник выступает, как единая система с различной силовой сегментарной нагрузкой. Если в норме при интактном межпозвоночном диске адекватное соотношение внутрибрюшного давления и состояния параспинальных мышц и связок предотвращает возможность сегментарного смещения структур, то наличие мышечного дисбаланса обеспечения позы допускает сегментарное смещение в одной из трех плоскостей. Этому способствуют врожденные структурные несоответствия: асимметрия длины ног или тазового кольца, приводящие к формированию косого или скрученного таза, дисфункции крестцово–подвздошных сочленений, односторонняя сакрализация или люмбализация, асимметричная ориентация апофизеальных суставов и др.

Сгибание и разгибание позвоночника осуществляется в сагиттальной плоскости. Наибольший объем движений – в шейном отделе. Здесь сгибание совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибание возможно настолько, что чешуя затылочной кости может занимать горизонтальное положение. Анализируя сгибание и разгибание головы можно судить о функции длинных мышц головы (m. rectus capitis anterior, rectus capitis posterior) и состоянии спинномозговых сегментов C2 — C6. При сгибании позвоночника вперед практически сгибается только грудной отдел, а шейный и поясничный отделы выпрямляются, при разгибании же наоборот – шейный и поясничный отделы увеличивают свой прогиб, а грудной отдел выпрямляется. При наклоне вперед человек, может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов, оценивается функция прямой и косой мышц живота, иннервируемых грудными нервами и состояние сегментов D7—D12. При разгибании позвоночника назад, возможно достать пальцами до уровня подколенных ямок, функция m. longissimus dorsi, m. spinales dorsi, m. quadratus lumbarum и др., оценивается состояние n.n. spinales posteriores, plexus lumbalis и сегментов L1 — L4.

Боковые наклоны в шейном отделе возможны до соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем, что является функцией прямой боковой и прямой передней мышцы головы, получающих иннервацию от С1 — С3 сегментов. В боковых движениях грудного отдела преимущество имеет нижнегрудной отдел, наклоны должны осуществляться свободно, с образованием плавной физиологической дуги позвоночника. Боковые движения позвоночника и таза противофазные, когда таз наклоняется в одну сторону – позвоночник (относительно таза) наклоняется в другую. При боковом сгибании кончики пальцев, скользя по наружной поверхности бедра, могут коснуться соответствующего коленного сустава.

Вращательные движения позвоночника осуществляется в горизонтальной плоскости вправо и влево, оценивается объем и симметричность подвижности. При вращении подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального отростка до другого, наибольший объем возможен в нижне-шейном отделе, функция грудино-ключично-сосковой мышцы, иннервируемой добавочным нервом. В грудном отделе вращательные движения осуществляются в основном за счет верхнегрудного отдела, при обширном объеме движений всего грудного отдела, подвижность между отдельными позвонками составляет не более 3-4°. Определение объема ротационной подвижности поясничного отдела производится при фиксированном тазе, путем вращательных движений туловища. Функция m. iliocostais, mm. interspinales, intertransversarii, m. longissmus и др., получающих иннервацию от грудных и поясничных сегментов.

Гибкостью называется способность выполнять движения широкой амплитуды. Мерой гибкости является максимум амплитуды движений. Различают активную и пассивную гибкость. Активная выполняется самим испытуемым, пассивная — под влиянием внешней силы (у больных — с помощью методиста ЛФK, в спорте — тренера). Гибкость зависит от состояния суставов, эластичности (растяжимости) связок, мышц, возраста, температуры окружающей среды, биоритмов, времени суток и др. С практической точки зрения наибольшее значение имеет гибкость позвоночника, которую определяют измерением амплитуды движений при максимальном сгибании, разгибании, наклонах в стороны и ротации туловища вокруг продольной оси тела. Обычно гибкость определяется по способности человека наклониться вперед, стоя на простейшем устройстве. Перемещающаяся планка, на которой в сантиметрах нанесены деления от нуля (на уровне поверхности скамейки), показывает уровень гибкости.

Подвижностью в суставах принято считать перемещение сочлененных в суставе костей друг относительно друга. Степень ее зависит от формы суставных поверхностей и эластичности мышечно-связочного аппарата. Подвижность в суставах выявляется при пассивных и активных движениях. Пассивные движения осуществляются под действием посторонних лиц, активные — самим человеком. На величину подвижности в суставах влияют возраст, пол, а также гипертонус мускулатуры, заболевания суставов и др. При измерениях подвижности в суставах используют браншевый гониометр, состоящий из подвижной бранши и гравитационного гониометра (в градусах). Подвижность в суставе определяется в состоянии сгибания и разгибания. В некоторых видах спорта (гимнастика, акробатика) для увеличения подвижности в суставах применяют пассивные движения (спортсмены работают парами или с помощью тренера), что нередко приводит к травмам и заболеваниям суставов (в последующие годы возникает артроз суставов). Суставы имеют физиологическую норму подвижности, и ее насильственное увеличение небезопасно для здоровья.

Исследование грудного отдела

Для выключения из движения поясничного отдела позвоночника больного усаживают на край кушетки («как на коня») с широко расставленными ногами.

При исследовании активной подвижности ребер в положении больного лежа на животе:

– изучают равномерность поднятия и опускания грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе («феномен дыхательной волны») – происходит выпадение из акта дыхания блокированных ребер;

– измеряют объем грудной клетки при дыхании сантиметром между 6 и 7 ребром – в норме разница между вдохом и выдохом равна 7,5 см;

– обращают внимание на тип дыхания при осмотре спереди — брюшной, грудной или смешанный.

Пальпацию ребер проводят в положении больного лежа на животе. На межреберные промежутки со стороны грудины кладут указательный палец и сравнивают амплитуду движений при экскурсии грудной клетки с противоположной стороной и соседними межреберными промежутками. Дальше указательным средним пальцами пальпируют амплитуду движений по средней подмышечной линии и сзади в углах ребер в положении лежа на животе. При обнаружении болезненности проверяют эластичность ребра, надавливая одновременно на точки прикрепления спереди и сзади.

Исследование поясничного отдела

При активном наклоне вперед на выпрямленных ногах:

– измеряют расстояние между кончиками пальцев и полом (в норме больной должен коснуться кончиками пальцев до пола, а при повышенной подвижности позвоночника больной достает пола ладонями);

– обращают внимание на болезненность при движении;

– обращают внимание на симметричность движения правой и левой стороны спины — «феномен убегания одной половины спины»;

– обращают внимание на напряжение длинных мышц спины;

– обращают внимание на наличие сколиоза или кифоза;

– сравнивают, как выдаются остистые отростки позвоночника в различных отделах.

При активном наклоне назад исследуется:

– общая амплитуда движения и то, насколько участвует в движениии поясничный отдел, особенно пояснично-крестцовый сегмент;

– обращают внимание на болезненность при движении;

– обращают внимание на симметричность движения правой и левой стороны спины.

При активном боковом наклоне для исключения наклонов вперед или назад исследования проводят у стены, обращая внимание на:

– на болезненность при движении;

– симметричность движения правой и левой стороны спины;

– расстояние отклонения среднего пальца руки при наклоне.

Если при бововом наклоне мысленно опустить со спины больного перпендикуляр (или отвес) из подмышечной впадины противоположной стороны, то:

– в норме этот отвес должен пройти через середину таза — межягодичную складку;

– при пониженной подвижности отвес не доходит до середины таза, а проходит через ягодицу той же стороны;

– при повышенной подвижности отвес проходит через ягодицу противоположной стороны.