Психотерапия

Существуют различные определения психотерапии. Например, психотерапия — это система лечебного воздействия на больного, опосредованная через психическую сферу (Михайлов Б.В., 2002). J.O. Beahrs считает, что психотерапия – это осуществляемый в соответствии с соглашением процесс, в ходе которого один человек (профессиональный психотерапевт) намеренно использует свои знания и навыки общения в попытке вызвать изменения в другом человеке (клиенте) (Beahrs J.O., 1990). Наиболее популярным в настоящее время является определение Б.Д. Карвасарского, в котором психотерапия понимается как система психического воздействия при помощи различных техник на психику, а через нее и на весь организм, с целью лечения или профилактики дезадаптации, развития здоровья или достижения других сформулированных целей (Б.Д. Карвасарский, 2002). Исходя из этого определения, можно говорить, что психотерапия оказывает оздоравливающее воздействие не только на психику человека, но и на его физическое состояние. Нет ни одного определения психотерапии, которое было бы принято всеми психотерапевтическими школами и терапевтами. Различия в определениях связаны с теоретическими установками, способами интерпретации процесса психотерапии и решаемыми в ходе ее проведения задачами. В самом общем виде психотерапию можно понимать как психологическое вмешательство, направленное на помощь в разрешении эмоциональных, поведенческих и межличностных проблем и повышение качества жизни.

Модели

Выделение психотерапии как самостоятельной области произошло около полутора столетий назад в рамках психиатрии как раздела медицины, опиравшейся на пастеровскую парадигму, которая предполагала патогномоничное единство этиопатогенеза, симптоматики, течения и исхода болезней, специфику лечения и профилактики. Это стимулировало разработку психотерапевтических методов с синдромально/нозологически ориентированными показаниями и противопоказаниями. Работы 3. Фрейда и Г. Селье привели к пониманию того, что большинство болезненных проявлений представляют собой неспецифические защитные реакции на патогенный фактор, и стимулировали формирование новой парадигмы психиатрии (Ю. Л. Нуллер, 1992-1995). В рамках этой парадигмы изменялась и ориентация психотерапии. Сложившиеся модели психотерапии сопоставимы как медицинская и психологическая. В настоящее время идет интенсивный процесс выработки целостной (холистической) парадигмы психотерапии, в которой эти модели представляют собой не альтернативу, а полюса психотерапевтического пространства.

Классификация психотерапии

По отношению субъекта психотерапии к воздействию:

— аутопсихотерапия;
— гетеропсихотерапия.

По типу психокоррекционного воздействия: 

— директивная;
— недирективная.

По количеству пациентов: 

— индивидуальная;
— групповая.

По технике применения: 

— суггестивная;
— рациональная;
— реконструктивно-личностная;
— аналитическая;
— бихевиоральная;
— когнитивная;
— экзистенциальная.

Подходы Психотерапии

Известно как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинство видов психотерапии соотносимо с основными подходами.

Психодинамический подход. Берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания психических явлений «… как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга» (3 Фрейд, 1915). Цель психотерапии — понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни. Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения «терапевт-пациент» рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также неосознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода. Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др., а в детской психотерапии — школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и др. методы.

Поведенческий (бихевиоральный) подход. Суть этого подхода, восходящего к теориям И. П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса:

1. Какое поведение является мишенью для изменении и что в наблюдаемом поведении подлежит усилению, ослаблению, поддержке?
2. Какие события поддерживали и поддерживают это поведение?
3. Какие изменения в среде и систематические вмешательства могут изменить это поведение?
4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время?

Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) — он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа поведения. Цель анализа — получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто, как сильно и т. д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен.

Когнитивный подход. Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному — к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает «негативные познавательные схемы», что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ. Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т. д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на «перепрограммирование» мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк — от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.

Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход. Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей — К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др. Сущностное ядро этого подхода — в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно — в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям. Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя представления о «Я», идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном росте, экзистенции, смысле жизни и т. д. Методический аппарат связан с гуманистически-экзистенциальным переосмыслением жизненного опыта и психотерапевтического процесса. С этим подходом связан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя, и др. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), муыкотерапию (П. Нордофф и К. Роббинс) и др.

Системный подход. Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностью на партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своей историей, внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д. Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений определяет дизадаптацию ее участников. Терапевт занимает позицию включенного наблюдателя или играющего тренера. Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашние задания и т. д.

Интегративный подход. Становится все более определяющей тенденцией, внутри которой выделяют методический эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическую интеграцию. В практической плоскости интеграция направляется принципом Г. Пауля (1967): какая психотерапия и кем проводимая наиболее эффективна для этого человека с его специфическими проблемами в его обстоятельствах и окружении или — по выражению М. Эриксона (1975): для каждого пациента — своя психотерапия. Смешение разных факторов и стилей интеграции создает «дикую психотерапию», чреватую, как подчеркивает А. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами.

Механизмы реализации психотерапии.

Цель психотерапии — устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни:

— психический;

— неврологический;

— вегетативный;

— соматосистемный;

— соматоорганный.

Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой. Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем.

Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:

— нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия;
— определением личностных особенностей пациента;
— относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;
— личностной аутоидентификацией психотерапевта;
— концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.

Воздействие на психическом уровне. Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.

Воздействие на психофизиологическом уровне. Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И. П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне. Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

Структура психотерапии

Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию:

1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множество разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтический процесс (интегральный, холистический, эклектический).

2. Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационар и т. д.

3. Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая.

4. Длительность сессии: обычно 45-60 мин. В зависимости от возраста ребенка и используемого вида психотерапии длительность сессий может колебаться и быть меньше. С учетом включенности родителей сессии не должны быть короче 30 мин.

5. Частота сессий: зависит от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется от 4-5 в неделю до одной в месяц.

6. Продолжительность: зависит от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике — также от финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний — от краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытого срока окончания.

В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье и — в меру психологической и интеллектуальной зрелости — ребенку. По мере необходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.

Этапы психотерапии

Выделяются 4 этапа:

1. Контакт. Знакомство, выяснение проблем, установление первичного контакта.
2. Контракт. Выработка терапевтом и клиентом взаимоприемлемых целей и задач психотерапии, определение структуры, обеспечение конфиденциальности и определение границ ответственности, в частной практике — определение размеров и способа оплаты.
3. Собственно психотерапия.
4. Завершение и окончание. Определяется достижением поставленных целей и представляет собой осознанный и планомерный процесс фиксации результатов, подведения итогов и изменения границ ответственности клиента и терапевта. В ряде случаев целесообразен этап поддерживающей терапии с урежающимися сессиями и смещением акцентов с психотерапии на психологическое консультирование.

Методы психотерапии

Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику, а через психику на весь организм и поведение человека. В настоящее время психотерапия оперирует широким спектром методик. Многие из этих методик возможно применять не только для психотерапевтического лечения, но и в оздоровительных целях.

Арттерапия. Как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувека назад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапия быстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходов как метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики. Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретации произведения.

Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что она помогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременно терапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства — от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказаний и применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей — особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.

Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта, десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанные:

1. с собственно процессом творчества.

2. с изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытыми внутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структурой и т.д.
3. в влияниями арттерапевта — от руководства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом (студийном) проведении арттерапия выступает как безопасный язык и канал коммуникации.

В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательного активного вмешательства терапевта. Но в детской практике и в России (где арттерапия не самостоятельная специальность, а скорее область предпочтений психотерапевта) его роль более активна.

При использовании арттерапии в психотерапевтическом комплексе важно учитывать положение нарушения в континууме «болезнь — фиксированный симптом — личностная проблема» и цели терапии — симптоматическая, патогенетическая, поддерживающая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бывает достаточно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешенного внутреннего конфликта удачнее изображение ребенком себя. При симптоматической арттерапии может быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Таково, например, «символическое уничтожение навязчивостей» (В. И. Гарбузов, 1972) — изображение навязчивого представления с последующим уничтожением рисунка. При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированность симптома в систему «Я». Так, при символическом уничтожении навязчивых представлений или вызывающих страх предметов рисунок обычно эффективен, а при сосании пальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисунка вызывают сопротивление. При курсовой работе следует предусмотреть хранение рисунков в отдельной папке и передачу их терапевту, также имеющему специальное место для их хранения. На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождение от него и заключение его «в крепость». В работе с маленькими детьми эта процедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: «Твой страх (привычка, нарушение) остается здесь».

В работе с подростками могут использоваться спонтанные граффити (рисунки и надписи на стенах — обычно сексуального содержания), помогающие осознанию доминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем. Особое место занимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня — детской и подростковой шизофренией, детским аутизмом, депрессией. Свободное выражение спонтанных переживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает дополнительные возможности для работы в русле динамической психиатрии.

Личностно-центрированная терапия Личностно-центрированная терапия, изначально разработанная в 40-х годах Карлом Роджерсом (Rogers С.R.), представляет собой постоянно развивающийся подход к человеческому росту и изменению. Ее центральная гипотеза заключается в том, что потенциал любого индивида к росту имеет тенденцию к раскрытию в отношениях, в которых тот, кто оказывает помощь, испытывает и выражает подлинность, реальность, заботу, глубокое и точное безоценочное понимание. Она уникальна тем, что, будучи ориентированной на процесс, выводит гипотезы из непосредственных данных терапевтического опыта и из записанных и снятых на пленку бесед. Она неуклонно проверяет все свои гипотезы в соответствующих исследованиях, и применима в любой сфере приложения человеческих усилий, где целью является психологический рост индивида.

Базисную концепция личностно-центрированной терапии можно выразить в форме гипотезы «если — то». Если в установках терапевта присутствуют определенные условия, а именно: конгруэнтность, позитивное отношение и эмпатическое понимание — то у человека, называемого «клиент» имеет место изменение в сторону роста. Теоретически эта гипотеза остается верной для любых отношений, в которых один человек проявляет конгруэнтность, эмпатию и позитивное отношение, а другой человек воспринимает их. Гипотеза основывается на глубинном понимании человеческой природы. Личностно-центрированная теория постулирует тенденцию человека к самоактуализации. «Развитие всех свои способностей с целью самосохранения и усиления организма — это врожденная тенденция организма» — пишет Роджерс.

Личностно центрированная теория стремится дать ответ на следующий вопрос: Как индивид может восстановить утерянную связь с порывами самоактуализации и признать их мудрость? В широком понимании, психотерапия — это «высвобождение уже существующей способности в потенциально компетентном индивиде». При наличии определенных условий, тенденция к самоактуализации постепенно приводит индивида к преодолению тех ограничений, которые были интернализированы им как условия ценности. Такими определенными условиями являются терапевтические отношения, точнее то, что воспринимается индивидом как искренность или конгруэнтность, точное эмпатическое понимание и безусловное позитивное отношение.

Эти три условия не являются отдельными состояниями, между которыми сведущий терапевт интуитивно делает выбор. Они взаимозависимы и логически связаны друг с другом. В первую очередь терапевт должен достичь глубокой и точной эмпатии. Но такая глубокая чувствительность к непосредственному «существованию» другого человека, мельчайшим изменениям в его состоянии требует, чтобы терапевт сначала принял и в некотором смысле оценил другого человека. Иными словами, достаточно глубокая эмпатия не возможна, если нет безусловного позитивного отношения. Однако эти условия, по-видимому, могут стать значимым межличностным событием только тогда, когда они реальны. В ходе терапевтической встречи терапевт должен быть целостным и подлинным.

Основным стержнем личностно-центрированной терапии является эмпирическая проверка тех событий, которые, как считается, облегчают изменения и рост индивида. Личностно-центрированные терапевты убеждены, что именно поддающиеся проверке человеческие проявления факторами, которые не имеют никакого отношения к теоретическим взглядам терапевта, являются теми общими факторами, которые ведут к личностному росту. Характерно, что личностно-центрированные теоретики видоизменили и расширили свою теорию и методику, когда в результате эмпирической проверки были достигнуты новые инсайты.

С самого начала в личностно-центрированной точке зрения главной была вера в то, что индивид сам способен определять направление своего развития. Годы опыта с клиентами и многочисленные исследовательские работы подтвердили это убеждение и развили его до такой степени, что сегодня любой вторжение терапевта при сосредоточении клиента на внутреннем процессе переживания считается непродуктивным. Личностно-центрированный терапевт полагается на ресурсы клиента. Любая поза или манипуляция, например, использование эзотерического языка, профессионализм или диагностическое тестирование, исключаются. Это, как считаются, приводят к тому, что терапевт лишает клиента контроля над процессом терапии, тем самым происходит передача локуса оценки из рук клиента в руки терапевта и подрыв его веры в собственные способности найти пути к росту. Любая техника типа психодрамы, методов гештальттерапии и биоэнергетики ставит терапевта в роль эксперта и понижает способность клиента полагаться на собственные внутренние процессы. «Психотерапия — это не манипуляциями эксперта над более или менее пассивной личностью». Роджерс утверждает, что существуют определенные ограничения в исследовании мира переживаний научными методами, но полностью игнорировать внутренний опыт и его влияние на поведение было бы трагедией. По мнению Роджерса наука о личности должна пытаться понять людей во всех их проявлениях.

Позитивная психотерапия. Основоположником метода позитивной психотерапии является доктор медицинских наук, немецкий психотерапевт, профессор Носсрат Пезешкиан (1933-2010). Позитивная психотерапия, разрабатываемая Н. Пезешкианом  с 1972 г., представляет собой  краткосрочную психотерапию. Исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. В ней прослеживается взаимосвязь системы «болезнь – культура — семья – воспитание и психотерапия». Позитивная терапия  направлена на то, чтобы человек, используя свои внутренние ресурсы, смог решить свои проблемы, ставя перед собой новые цели. Позитивная психотерапия применяется при разрешении семейных проблем. Позитивная психотерапия основывается на трех основных принципах – надежды, баланса и консультирования.

В работе используются: притчи, метафоры, истории, афоризмы, анекдоты. В настоящее время можно использовать в дополнении к этому методу метафорические карты в семейном консультировании. В процессе консультирования выявляются и прорабатываются основные проблемы и внутренние конфликты клиента. Под воздействием внешних событий, например, смена места работы, смерть близких и других травмирующих факторов, формируется Актуальный конфликт. Базовый конфликт формируется в детстве клиента при взаимоотношении со своей семьей. Актуальный и базовый  конфликты находятся в тесном взаимодействии.

Н. Пезешкиан утверждал, что возникновение конфликтов у клиента  связано с постоянно повторяющимися нормами поведения, которые он назвал  актуальными способностями. Доктор медицинских наук Н.Пезешкиан сформировал список из 24  актуальных способностей: любовь, сексуальность, уверенность, сомнение, терпение, надежда, аккуратность, чистоплотность, пунктуальность и т.д. В свою очередь актуальные способности автор метода позитивной психотерапии разделил на первичные и вторичные актуальные способности. В каждой группе по 12 актуальных способностей. Для преодоления межличностных конфликтов он предложил пятиступенчатую терапию:

1. Наблюдение/дистанцирование;

2. Инвентаризация;

3. Ситуативная поддержка;

4. Вербализация;

5. Расширение системы целей.

На  первой ступени (наблюдение/ дистанцирование) рассматриваются все факторы стрессов и конфликтов, которые проблематичны для клиента на данный момент времени. В случае необходимости для более полного понимания ситуации рассматриваются  все значимые события, которые были у человека  за последние пять-десять лет.  Постоянный стресс зачастую приводит к депрессии. Идет анализ и проработка этих событий.

На второй ступени  (инвентаризация) речь идет о способе преодоления стресса и конфликта, которые клиент не может решить за последнее время. Чаще всего это проблемные детско-родительские отношения, партнерские отношения,  взаимоотношения между начальником и подчиненным, отношения между коллегами по работе и т.д. На этом этапе с клиентом обсуждаются 4 формы переработки конфликтов. Выясняются формы реагирования на конфликтную ситуацию: прослеживается взаимосвязь между психологическими проблемами и физиологическим проявлением, анализируют  различные  причины,  которые  привели к болезни, т.е. психосоматические проявления. На этом этапе исследуют  удовлетворенность и степень реализации своих потребностей в сфере профессиональной деятельности, каким образом осуществляются межличностные отношения, какие планы строит клиент на будущее. Для понимания поведения человека в настоящем обращаются к его прошлому опыту. Выясняют, какие отношения у клиента были с родителями и другими членами семьи. Какие отношения были между родителями, каким образом они выстраивали свои отношения с другими людьми, каковы жизненные ценности и убеждения родителей. Как они соотносятся с жизненными ценностями и убеждениями самого клиента. Так, например, мужчина или женщина, которые жили и воспитывались в раннем детстве в неполной семье, при всем своем желании иметь идеальную семью, повторяют жизненный опыт своих родителей, желая того или нет. Основной целью терапии становится выявление причины возникновения конфликтов и способы решения проблемы.

На третьей ступени (ситуативная поддержка). выясняется, каким образом  клиент и его семья справлялась раньше с возникающими проблемами. Что способствовало разрешению конфликта. Какие внутренние  или внешние ресурсы были использованы.

На четвертой ступени  (вербализация) конкретизируются те конфликты, которые оставались невысказанными или неосознанными клиентом. Терапевт  анализирует основной конфликт и совместно с клиентом вырабатывает новую стратегию поведения.

На пятой ступени (расширение системы целей) определяются новые цели, жизненные планы на ближайшее будущее. Здесь вырабатываются новые способы поведения для улучшения своей жизни. Терапевт помогает клиенту сформулировать  конкретные шаги для достижения своей цели. Это могут быть планы на день, месяц, год, 5 лет, 10 лет. Но это не значит, что эти планы нельзя будет в дальнейшем корректировать. Клиенту дается принцип формирования жизненных целей. Формируются новые варианты решения проблем клиента. Все пять ступеней находятся в постоянном взаимодействии.

В процессе терапии Н. Пезешкиан использовал Висбаденский опросник, состоящий из 85 вопросов и Дифферинциально-аналитический опросник (ДАО). В ДАО анализируются актуальные способности как самого клиента так и человека, с которым возник тот или иной конфликт. Это может быть партнер по браку или кто-то из членов семьи. Выявляются критичные актуальные способности, которые приводят к разногласию между партнерами, к конфликтной ситуации, проблеме клиента. Актуальные и базовые конфликты в свою очередь ведут к психосоматическим проявлениям.

Н. Пезешкиан разработал вопросники по каждой актуальной способности. И вопросы, связанные с анализом актуальных и базовых конфликтов. По Пезешкиану существует четыре реакции на конфликт: «бегство» в сферу «тело», «бегство» в сферу «деятельность или уход от деятельности», «бегство» в сферу «контакты или изоляция», «бегство» в сферу «фантазия».

Позитивная психотерапия методологически синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Эффективна при широком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает в себе достоинства медицинской и психологической моделей психотерапии. Может использоваться, начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.

Психодрама. Предложенный Я. Морено в начале XX в. метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Психодрама – это метод групповой психотерапии, целью которой является излечение заболеваний психологического характера, налаживание межличностных отношений, совершенствование внутреннего мира человека и развитие его творческого потенциала. Психодрама схожа по своей сущности с театральным спектаклем, где в центре внимания находятся творческие и актерские способности человека. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдателей и директора (ведущий группу профессионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двойник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развернутом виде психодрама может использоваться, начиная с подростково-юношеского возраста.

В психодраме приветствуется любой уровень актерской игры при одном важном условии – эта игра должна быть искренней, человек должен чувствовать свою игру, искренне переживать за своего героя. Люди в процессе психодрамы работают со своими внутренними переживаниями, побеждают свои комплексы и зажатость – и все это происходит не в кресле у психотерапевта (как у Фрейда), а в самом настоящем театре, чем очень гордился создатель психодрамы Якоб Леви Морено. Именно Морено, являющийся психологом, философом и доктором,  в далеком 1921 году представил в венском драматическом театре свою экспериментальную театральную постановку под названием “ На злобу дня”, смысл которой заключался в том, чтобы суметь вовлечь в действие постановки зрителей, превратив их в настоящих актеров. И, несмотря на то, что постановку не ждал оглушительный успех, именно этот день принято считать днем создания психодрамы.

В основе психодрамы Морено лежала спонтанность, которую он понимал как абсолютно новую реакцию на старую либо новую ситуацию, поведение человека “здесь и сейчас”. В отличие от человеческих эмоций, спонтанность не имет свойства накапливаться, спонтанность является той необходимой энергией, позволяющей человеку проявлять свои творческие способности. Она имеет две функции – находить свой выход и подавляться. Подавление спонтанности способно привести к психологическому срыву и возникновению неврозов, именно поэтому важно давать ей выход посредством психодрамы. Метод психодрамы изначально предполагает работу в группах, причем чем большее количество участников в группах, тем более широкие варианты проблемных ситуаций возможно охватить за время психодраматической сессии. Процесс сессии состоит из следующих этапов:

1. Выбор протагониста (актера, который будет играть главную роль). Участники группы образуют два круга – внутренний и внешний. Каждый из участников внутреннего круга предлагает проблемы, над которыми он хотел бы поработать, а участники, находящиеся во внешнем круге, выбирают ту тему, которая является наиболее актуальной для них. После определения актуальной темы выбирается участник из внутреннего круга, который будет играть главную роль в драме, за время которой должен быть найден ответ на интересующий протагониста вопрос.

2. Непосредственное действие. Участники группы перевоплощаются в профессиональных актеров, шаг за шагом проигрывая интересующую их ситуацию. Протагонист выбирает из участников группы человека, который будет играть его самого во время того, как протагонист будет играть роль другого человека. Также участники группы выбирают тех людей, которые будут играть важные для понимания ситуации роли в драме. Задача этапа “действие” – максимально приблизить разыгрываемую участниками группы ситуацию к реальным событиям, в результате чего с существенной долей вероятности будет найден верный ответ на вопрос или решение проблемы, волнующее протагониста. Важным моментом является всецелое желание участников помочь протагонисту разобраться в ситуации, найти варианты верного и ошибочного поведения в рассматриваемой проблеме. Каждый участник должен помнить главную цель – помощь в решении вопроса протагониста, и не подстраивать свою игру в целях нахождения ответов на интересующие их вопросы. В случае, если решение интересующей протагониста проблемы успешно найдено, контракт с протагонистом считается выполненным, и следует переход к следующему этапу.

3. Шеринг. Шеринг является важнейшим этапом психодраматической сессии. В процессе шеринга происходит обмен чувствами и мнениями от драматической игры. Обычно шеринг происходит в два этапа – сперва участники драматического спектакля делятся своими впечатлениями о своей игре и об исполняемой ими роли, а потом все участники собираются вместе для того, чтобы вспомнить случаи из жизни, схожие с обыгранной участниками ситуацией, что поможет протагонисту почувствовать себя не одиноким в своих чувствах. Никакие критические замечания, советы и тем более ошибки не должны высказываться, так как это может нанести ущерб протагонисту и снизить эффективность психодраматической сессии. Все, что должно быть высказано в процессе шеринга – эмоции и ощущения участников сессии, а также похожие на рассматриваемую ситуацию случаи из жизни участников драмы. По окончанию этапа шеринга участниками группы может быть принято решение о начале новой психодраматической сессии с другим протагонистом.

Следует отметить, что терапевтический эффект психодрамы распространяется не только на ситуации, произошедшие в жизни человека, но также на случаи, не произошедшие с ним. Это в большей мере относится к испытанию человеком негативных эмоций, таких как страх, ненависть, злоба, отчаяние. Так, если человек не выразил свое негативное отношение к другому, неприятному для него человеку, то желание сделать это будет постоянно проявляться в душе, не находя соответствующего выхода, что приведет к нервным срывам и неврозам, человек станет эмоционально заблокированным. В данной ситуации благодаря психодраме человек получает три преимущества за один раз – избавляется от желания негативного высказывания в адрес неприятного для себя собеседника, снимает свой эмоциональный блок и оттачивает свое актерское мастерство.

Психодрама способствует избавлению от эмоциональной блокировки, изменению мнения человека об окружающем мире, что является первым и, безусловно, важнейшим шагом на пути решения человеком собственных внутренних проблем.

Семейная психотерапия. Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.

2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.

3. Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы — указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми — их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными — рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.

2. Семейная дискуссия — обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.

3. Обусловленное/обусловливающее общение — в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.

4. Ролевые игры.

5. Проигрывание ролей друг друга.

6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают «застывшие фигуры», выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля — директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают — КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Психоаналитическая терапия. Осуществляется во множестве разных, зависящих от ориентации терапевта/аналитика модификаций. Даже в рамках ортодоксального психоанализа методики могут быть предельно различными — как, например, в работе А. Фрейд и М. Кляйн.

Психотерапия творческим самовыражением. По М. Е. Бурно — одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии, использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, рисование, любительский театр и т. д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установок и возможностей, личностного роста. Применима, начиная с подросткового возраста — прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии пациентов.

Разговорная терапия. Задача терапевта — помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.