yazv

Под язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевается хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью — потерей участков слизистой оболочки в тех областях пищеварительного тракта, которые контактируют с активным желудочным соком (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки). Наряду с язвенной болезнью как самостоятельной нозологической формой в настоящее время принято выделять вторичные, симптоматические язвы и гастродуоденальные язвы, возникающие при воздействии известного этиологического фактора — стресса, нарушения местного и регионарного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств и др.

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира. Среди пациентов, находившихся на стационарном лечении с заболеваниями органов пищеварения, язвенная болезнь диагностируется в 35,8 % случаев. В странах Западной Европы, США и Японии до 2-3 % взрослого населения страдают язвенной болезнью. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки во многом зависит от возраста пациентов и региона проживания. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы — 16:1 (в возрасте старше 60 лет — 2:1). Соотношение язв желудка и дуоденальных язв в среднем по странам Европы и США равняется 1:4. Общепризнано, что мужчины болеют чаще женщин. Однако соотношение мужчин и женщин, страдающих язвенной болезнью, колеблется в зависимости от возраста пациентов. Так, мужчины в молодом возрасте болеют язвенной болезнью в 3-5 раз чаще женщин, а в возрасте старше 50 лет (после наступления у женщин менопаузы) эта разница нивелируется. В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение частоты развития язвенной болезни у женщин, что обусловлено стрессовыми ситуациями, все большим распространением среди женщин вредных привычек (курение, алкоголь), более частым употреблением аналгезирующих препаратов, а также с нарушениями гормональной функции яичников. Язвенная болезнь среди городского населения регистрируется чаще, чем среди сельского. Высокий уровень заболеваемости объясняется особенностями питания, социальной и производственной жизни, загрязнением внешней среды в городах.

Практически любой труд, если он связан с психоэмоциональными перегрузками, физическим перенапряжением, частыми командировками, отсутствием полноценного отдыха, является существенным фактором, предрасполагающим к заболеванию язвенной болезнью. В периоды крупных социальных потрясений, сопровождающихся резким ухудшением питания, материальных условий жизни населения в целом и психическими травмами, отмечается учащение язвенной болезни и ее осложнений. Установлено, что лица с отягощенной наследственностью при прочих равных условиях значительно чаще подвержены язвенной болезни, особенно в детском, подростковом и молодом возрасте. К факторам риска относятся также вредные привычки и особенности питания (курение, употребление крепких алкогольных напитков, алиментарные погрешности, нарушение ритма приема пищи).

В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все известные этиологические факторы можно разделить на две основные группы: предрасполагающие, способствующие развитию заболевания и реализующие возникновение, или рецидивы язвенной болезни. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию язвенной болезни, важнейшее место занимает наследственная предрасположенность, которая составляет до 50%. Следует также учитывать, что наследуются определенный тип высшей нервной деятельности, особенности личности, антропологические особенности, предрасполагающие к развитию заболевания. Так, среди больных язвенной болезнью отмечается преобладание лиц с инертностью тормозного и возбудительного процессов, а также слабым типом высшей нервной деятельности.

Многие ученые придают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации, как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов. В настоящее время развитие некоторых заболеваний, в частности язвенной болезни, рассматривается с позиций нарушения биологического ритма различных физиологических процессов организма человека. у многих больных начало и рецидивы язвенной болезни возникают после погрешностей в еде или нарушения ритма приема пищи. Такие симптомы, как изжога, кислая отрыжка и рвота, нередко возникают после приема раздражающей и сокогонной пищи.

По мнению зарубежных исследователей, нет прямых доказательств влияния пищи на возникновение гастродуоденальных язв. Однако повседневный опыт учит, что у многих больных начало и рецидивы язвенной болезни возникают после погрешностей в еде или нарушения ритма приема пищи. Такие симптомы, как изжога, кислая отрыжка и рвота, нередко возникают после приема раздражающей и сокогонной пищи.  Длительное употребление грубой пищи способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, рассматривающихся как предъязвенные состояния. В свою очередь буферные и антацидные свойства некоторых продуктов (мясо, молоко и др.) оказывают явное антикоррозивное действие, блокируя активный желудочный сок.

К вредным привычкам, способствующим развитию язвенной болезни, прежде всего относятся курение и злоупотребление алкоголем. Клинический опыт свидетельствует, что язвенная болезнь и ее рецидивы нередко провоцируются алкогольными эксцессами в сочетании с грубыми погрешностями в еде. К вредным привычкам можно отнести и чрезмерное употребление кофе. Ряд лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, резерпин и др.) могут вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

В 1984г. австралийские исследователи В. Marshall и J. Warren открыли новую бактерию, названную ими Campylobacter pylori (переименована в Helicobacter pylori HP (лат. — спиралевидная бактерия, обитающая в привратнике желудка), которая была выделена из слизистой оболочки желудка больных, страдающих хроническим гастритом. Роль HP в этиологии язвенной болезни остается спорной. В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, выдвигаются следующие доводы: частое обнаружение HP при язвенной болезни (до 75% при язвах желудка и 95% при дуоденальных язвах); заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута, которые уничтожают HP; связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением HP. Против такого допущения свидетельствует то, что в условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву. Язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции. Спонтанного заживления язвы не происходит с исчезновением HP. Таким образом, проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции HP.

Наряду с приведенными этиологическими факторами имеются данные, что язвенная болезнь возникает значительно чаще при ряде заболеваний внутренних органов. К этим заболеваниям прежде всего относятся хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, сопровождающиеся функциональной недостаточностью этих органов и систем.

Таким образом, язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Для ее возникновения необходимо воздействие не изолированного причинного фактора, а суммы факторов в их взаимодействии. При этом наследственную отягощенность следует рассматривать как предрасполагающий фон, на котором реализуется действие других, обычно нескольких этиологических факторов.

С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс. В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе. Дуоденогастральному рефлюксу, возникающему вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника, придается определенное значение в механизмах развития язв желудка. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизо-лецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва желудка в 85% случаев бывает одиночной, в 15% — множественной. Язва двенадцатиперстной кишки, как правило, одиночная. В 3% случаев встречается сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Язва желудка располагается обычно на малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах, значительно реже — в кардиальном и субкардиальном отделах; обычно ее находят на границе зон собственно желудочных и пилорических желез, где при движениях желудка отмечается наибольшее растяжение его мышечной оболочки. Язва двенадцатиперстной кишки локализуется чаще в ее верхней (бульбарной) части, реже — в других отделах кишки (внебульбарные язвы). Обычно она бывает расположена в области перехода слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в слизистую оболочку желудка, т. е. в зоне, также подвергающейся растяжению во время перистальтических движений кишки. После заживления язв двенадцатиперстной кишки могут образовываться рубцы. Обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при обострении язвенной болезни легко разрушается.

Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями. Начало заболевания у части больных бывает острым и первые клинические проявления совпадают с образованием острой язвы. Основным симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Болевой синдром составляет не только тлавную жалобу больных, но и часто позволяет поставить точный диагноз заболевания без дополнительных методов исследования, а иногда и вопреки их результатам. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, антихолинергических средств, а также после рвоты. По отношению к времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Отличительная особенность язвенной болезни — периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 нед и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты. Обострения язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года. Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, режущими, схваткообразными. У 50 % больных боли слабовыраженные, тупые, однако в трети случаев — весьма интенсивные, иногда напоминают боли при острых хирургических заболеваниях живота. Локализация болей при язвенной болезни различная и обычно определяется местонахождением язвы. Отмечено, что при расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах — в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или в правой подлопаточной области.

Изжога является частым симптомом язвенной болезни и встречается у 30-80 % больных. Изжога нередко бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных соотношениях с приемом пищи, как и боль. Изжога может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет, а иногда быть единственным симптомом язвенной болезни. Тошнота и рвота также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Рвота у больных язвенной болезнью возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит значительное облегчение. Рвотные массы обычно имеют кислое содержимое, с незначительной примесью недавно съеденной пищи. Отрыжка — неспецифический симптом, встречающийся не менее чем у 50% больных язвенной болезнью. Наблюдается преимущественно кислая отрыжка, которая может сопровождаться срыгиванием и саливацией. Запоры встречаются почти у 50 % больных язвенной болезнью. Они обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения.

При язвенной болезни появляются разнообразные осложнения: язвенно-деструктивные (кровотечение, прободение, пенетрация); воспалительные (гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит); язвенно-рубцовые (сужение входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы); малигнизация язвы (развитие рака из язвы); комбинированные осложнения.   Кровотечение — одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни.  Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов (аррозивное кровотечение), поэтому оно происходит, как правило, в период обострения язвенной болезни. Кровь часто остается в желудке или кишке, частично выделяется с рвотными массами и испражнениями. Рвотные массы напоминают кофейную гущу вследствие изменения кровяного пигмента под влиянием желудочного сока. Каловые массы становятся дегтеобразными.

Прободение (перфорация) также наблюдается обычно в период обострения язвенной болезни. Чаще перфорируют пилорические язвы желудка или язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы ведет к перитониту. При наличии спаек прободение может сопровождаться лишь ограниченным перитонитом. Хронический перитонит отмечается редко. В редких случаях, когда прободное отверстие прикрывается печенью, сальником, поджелудочной железой или быстро появляющимися наложениями фибрина, говорят о прикрытом прободении. Пенетрацией язвы называют проникновение ее за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Пенетрируют обычно язвы задней стенки желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и чаще в малый сальник, головку и тело поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже — в печень, поперечную ободочную кишку, желчный пузырь. Пенетрация язвы желудка в ряде случаев ведет к перевариванию органа, например поджелудочной железы.

К осложнениям воспалительного характера относятся периульцерозный гастрит и дуоденит, перигастрит и перидуоденит, в результате чего образуются спайки с соседними органами. Тяжелые осложнения язвы обусловлены рубцовым стенозом привратника. Желудок расширяется, в нем задерживаются пищевые массы, часто бывает рвота. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его на две половины, придавая ему форму песочных часов. В двенадцатиперстной кишке к рубцовому стенозу и деформации приводят чаще язвы задней стенки луковицы.

Малигнизация хронической язвы желудка встречается в 5-10% случаев. Развивается одна из разновидностей изъязвленного рака желудка из хронической язвы, или язва-рак. Переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак — исключительно редкое явление. Среди комбинированных осложнений наиболее часты перфорация и кровотечение, кровотечение и пенетрация.

Важное место в диагностике язвенной болезни занимает объективное обследование больных. Состояние кислотовыделения определяется методом фракционного зондирования желудка и интрагастральной рН-метрии; исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение для выявления функциональных нарушений желудка. Клинический анализ крови при неосложненных формах язвенной болезни остается нормальным; изредка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может наблюдаться эритроцитоз, а при возникновении явных или длительно протекающих скрытых (оккультных) кровотечений из гастродуоденальных язв развивается анемия. Определенное диагностическое значение имеет анализ кала на скрытую кровь. Наиболее распространенным методом диагностики язвенной болезни остается рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — обнаружение «ниши» является прямым признаком язвенной болезни; косвенными рентгеноморфологическими признаками являются конвергенция складок, рубцовая деформация органа. Гастродуоденоскопия фиброскопом в настоящее время является самым надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Современное эндоскопическое исследование выявляет язвенный дефект, обеспечивает надежный контроль за его заживлением, даёт возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения и вывить наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori; а прицельная биопсия позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне, и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне; через эндоскоп можно проводить лечебные процедуры (остановка кровотечения, местное лечение язвы), а также некоторые функциональные пробы.

Ни при одном другом заболевании не предложено столько лекарственных и нелекарственных методов лечения, как при язвенной болезни, причем все авторы отмечают эффективность предлагаемых методов. Само их обилие говорит об отсутствии идеальных средств терапии данного заболевания. Учитывая многообразие этиологических факторов и сложность патогенеза язвенной оолезни, нельзя рассчитывать, что с помощью одного какого-либо способа лечения можно достигнуть положительного результата.

Лечение язвенной болезни на всех этапах должно быть комплексным и начинаться с мероприятий общего характера. По возможности следует устранить причины, способствующие возникновению и прогрессированию язвенной болезни: стрессовые воздействия, курение, прием спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих побочным ульцерогенным действием (ацетилсалициловая кислота, индометацин, резерпин, кортикостероидные препараты и др.). В лечении больных с неосложненными формами язвенной болезни выделяют три этапа:

  1. противоязвенная терапия в период обострения заболевания, направленная на ликвидацию клинических проявлений болезни и ускорение заживления язв;
  2. восстановительное лечение (реабилитация после заживления язвы);
  3. профилактические мероприятия по предупреждению рецидива и удлинению ремиссии. При осложненных формах заболевания нередко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Лекарственная терапия является основным компонентом в лечении обострения язвенной болезни. За последние 10-15 лет арсенал противоязвенных средств пополнился новыми активными препаратами. Все фармакотерапевтические средства, применяемые при лечении язвенной болезни, можно разделить на три большие группы:

  • местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного содержимого;
  • препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки;
  • воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию гастро-дуоденальной системы.

Подобное деление весьма условно, поскольку многие лекарственные препараты могут одновременно действовать на различные патогенетические звенья.

Диета остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Пути реализации этого эффекта связывались со способностью определенного состава пищи подавлять секрецию соляной кислоты, тормозить моторику, предохранять слизистую оболочку от действия повреждающих факторов, обеспечивать организм достаточным количеством необходимых ему пищевых веществ. Для достижения этих целей предложено большое количество диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта и учащения ритма приема пиши.

Разработано и внедрено в клиническую практику большое количество разнообразных физиотерапевтических методов для лечения пациентов с язвенной болезнью. Наиболее эффективными являются тепловые процедуры (грелки, припарки, согревающие компрессы, грязевые, парафиновые и озокеритные аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни, а также при подозрении на злокачественный характер изъязвления. При выраженном болевом синдроме нашли широкое применение синусоидальные модулированные токи (СМТ), обезболивающий эффект которых связан с нормализацией моторно-секреторных нарушений в гастродуоденальной системе. В последние годы используется внутриорганный электрофорез с различными лекарственными препаратами. При этом больной принимает внутрь раствор необходимого препарата, и затем выполняется гальванизация. Применяются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), а для стимуляции регенерации — алоэ. Широкое распространение при лечении пациентов с язвенной болезнью, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (хронический панкреатит, холецистит и др.), получила магнитотерапия. Она хорошо переносится больными и оказывает несомненный терапевтический эффект. В результате применения магнитотерапии быстро купируются болевой синдром и диспепсические нарушения. Больным с выраженными функциональными расстройствами нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн.

Психотерапия в лечении пациентов с язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается при определенных психологических особенностях личности и после эмоциональных стрессов. К эффективным методам лечения относится и гипербарическая оксигенация. Предпосылкой к использованию кислородотерапии служит важная роль местной ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в язвообразовании.

Реабилитация больных должна начинаться с момента первичного выявления язвенной болезни или ее рецидива и быть направлена на достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы. Цель восстановительного лечения в эту фазу заболевания — добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуодекальной системе.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят: перфорацию язвы; профузное желудочно-кишечное кровотечение; стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции; малигнизацию язвы (наиболее часто желудочной локализации). Относительными показаниями к хирургическому.лечению язвы являются: неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии; многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению. Противопоказаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются различные тяжелые заболевания внутренних органов с декомпенсацией их функций.