Заболевания пищевода

pishevod

Эзофагит (новолат. oesophagitis от др.-греч. οἰσοφάγος — пищевод + —itis) — заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки. Наиболее частая причина — желудочно-пищеводный рефлюкс, приводящий к повреждению слизистой пищевода вследствие воздействия кислотно-пептического фактора. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. Современное международное определение понимает под гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) патологическое состояние, развивающееся в тех случаях, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов (изжога и отрыжка) и/или развитие осложнений, наиболее распространенным из которых является рефлюкс-эзофагит (РЭ). Соответственно, диагноз ГЭРБ может быть правомерно установлен как только на основании типичных клинических признаков, так и при инструментальном подтверждении наличия гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с кислым, слабокислым, щелочным или газообразным рефлюксатом (рН-мониторирование в разных его модификациях) либо при обнаружении морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (эндоскопическое исследование, гистологическое изучение биоптатов из пищевода). Термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. ГЭР следует рассматривать как патологический, если: эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные; заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики с воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) она представлена в рубрике К21 и подразделена на две формы: ГЭР с эзофагитом (К21.0) и ГЭР без эзофагита (К21.9). Эти формы соответствуют терминам «эндоскопически позитивная ГЭРБ» и «эндоскопически негативная ГЭРБ».

Истинная распространённость заболевания изучена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов – от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита. Эпидемиологические исследования показывают, что около 30% взрослого населения имеют различные проявления ГЭРБ. В частности, среди взрослого населения стран Европы и США частота изжоги, возникающей чаще одного раза в неделю как основного симптома ГЭРБ, составляет 10–20%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу РЭ. Распространённость заболевания в разных городах России варьирует от 11,6 до 23,6%. Распространённость пищевода Баррета составляет 376 больных на 100 тыс. населения. Заболеваемость и обращаемость больных за медицинской помощью напоминают айсберг, надводная часть которого составляют меньшую часть больных, около 40%.

Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приёма пищи. Однако благодаря запирательным механизмам кардии рефлюкс возникает на короткое время. У здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. При этом число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) бывает не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения дольше 1 часа. Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования. В этих случаях формируется РЭ вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов:

наследственная отягощённость;
принадлежность к женскому полу;
возраст больных;
курение алкоголем;
стрессовые ситуации;
ожирение;
быстрое употребление пищи;
злоупотребление, жирной пищей и поваренной солью;
хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника;
типичные позы в процессе бытовой либо профессиональной деятельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления;
метеоризм любого происхождения, а также большие кисты и объёмные образования брюшной полости и забрюшинного пространства;
беременность, при котором имеет место повышение внутрибрюшного давления и высокое содержание эстрогенов и прогестерона, обладающих спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры, в частности, НПС;
длительный приём некоторых лекарственных препаратов (М-холинолитики, b-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные кортикостероиды и др.).

Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

недостаточность нижнего пищеводного сфинктера под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный гормон, энкефалины), ряда лекарственных средств (оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии), при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоколада, цитрусовых, томатов, алкоголя).
повреждение нижнего пищеводного сфинктера при хирургических вмешательствах на пищеводе, длительном использовании назогастрального зонда, бужировании пищевода, системной склеродермии;
недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
снижение способности пищевода к самоочищению;
повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод;
неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.

В патогенезе ГЭРБ имеют значение двигательные расстройства желудка, в частности замедление моторики и растяжение проксимального отдела желудка с замедлением опорожнения желудка от плотных и жидких компонентов.

Клиническая картина ГЭРБ складывается из типичных пищеводных и внепищеводных признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лёжа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытьё полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приёма щелочной пищи или антацидов. Изжога как основной симптом заболевания настолько типична, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение ГЭРБ-опросника. Если пациент отвечает «да» на все поставленные вопросы, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса при суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85%.

ГЭРБ-опросник:

Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?
Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?
Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?
Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырёх и более дней за последнюю неделю?

Вторым по частоте симптомом заболевания является регургитация или кислая отрыжка, которая возникает как эквивалент изжоги.

Загрудинная (ретростернальная) боль, как правило, иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Однако, в отличие от последней, эти боли возникают либо усиливаются в положении лёжа, после приёма пищи, особенно обильной. Они не связаны с физической нагрузкой. Приём нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приёма антацидов. В развитии загрудинной боли у пациентов с ГЭРБ имеет значение не только явления РЭ, но и признаки гастрит кардиального отдела желудка.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии (затруднение, дискомфорт при акте глотания (жидкости, твердой пищи, слюны) или невозможность совершить глоток), связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжёлым и осложнённым течением болезни.

В ряде случаев ГЭРБ сопровождается внепищеводными симптомами. В первую очередь, это лёгочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, ночных эпизодов апноэ. Эти симптомы нередко возникают либо усиливаются в положении лёжа. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма. Внепищеводные поражения включают «кислотные» поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта (халитоз), в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС. Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием щелочных пищевых продуктов, антацидов и адекватного медикаментозного лечения, связь с приёмом пищи и положением тела.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество жалоб, связанных с одновременным поражением желудка и (или) двенадцатиперстной кишки – на абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошноту, периодическую рвоту. При наличии сопутствующей патологии желчевыводящей системы в клинической картине болезни присутствуют и явления билиарной диспепсии. В тех случаях, когда одновременно с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место и дуоденогастральный, изжога, как правило, носит особенно упорный характер, сопровождается горьким привкусом и тошнотой. Эти жалобы усиливаются после приёма жирной, жареной пищи и копчёностей. Имеет значение и то, что приём антисекреторных препаратов разного механизма действия не всегда эффективен в отношении изжоги.

Различают две формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Первая из них протекает без эзофагита, встречается примерно в 80% случаев болезни и обусловлена дневными постпрандиальными эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса в связи с транзиторными расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера, давление в зоне которого обычно нормальное. Вторая форма заболевания имеет место в 20% случаев и сопряжена с развитием эрозивного рефлюкс-эзофагита вследствие ночного кислого гастроэзофагеального рефлюкса, возникающего при снижении давления в области нижнего пищеводного сфинктера. Исследования свидетельствуют о наличии у больных ГЭРБ эмоционально-волевых нарушений с признаками психической дезадаптации как с интрапсихической (тревожный, ипохондрический и неврастенический типы), так и с интерпсихической (сенситивный тип) направленностью.

К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2–7% всех больных ГЭРБ), причём в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита. Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери. Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев. Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30–40 раз повышает риск развития рака пищевода. Это осложнение выявляется у 8–20% больных с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Эзофаги́т (новолат. oesophagitis от др.-греч. οἰσοφάγος — пищевод + —itis) — заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением егослизистой оболочки. Наиболее частая причина — желудочно-пищеводный рефлюкс, приводящий к повреждению слизистой пищевода вследствие воздействия кислотно-пептического фактора. В случае, если эзофагит вызван рефлюксом, он называется рефлюкс-эзофагитом. Другие причины эзофагита включают инфекции (наиболее часто грибки рода кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус). Эти инфекции наиболее часто встречаются у больных с пониженным иммунитетом, в частности, у страдающих СПИДом или получающих иммуносупрессивную терапию, глюкокортикоиды, противоопухолевые химиопрепараты. Химический ожог щёлочью или кислотой, растворителем (например бензин, ацетон), сильным окислителем типа перманганата калия также может вызвать эзофагит. Симптомы эзофагита включают: затруднения и/или болезненные ощущения при глотании; изжогу; боли во рту; ощущения чего-то застрявшего в горле; тошноту; рвоту.

Монреальский консенсус 2006 года предполагает, что диагноз ГЭРБ может базироваться на характерных клинических симптомах заболевания (изжога и кислая отрыжка), либо на результатах методов, демонстрирующих наличие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод (рН-метрия, импедансометрия), либо визуализации морфологических изменений в пищеводе (эндоскопия, гистологическое исследование в режиме световой или электронной микроскопии). Для выявления ГЭР используются разные методы: рентгенологический, эзофагоскопический, рН-зондовые пробы, радиоизотопная сцинтиграфия, внутрипищеводная манометрия. Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса.

Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода основана на регистрации изменений электропроводности пищевода, возникающий при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюкса в пищевод и позволяет по величине импеданса различать жидкие, газовые либо смешанные газо-воздушные болюсы. Эта диагностическая процедура выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода и предназначена для диагностики не кислых рефлюксов (газовых или дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов).

При рентгенологическом исследовании пищевода с помощью специальных приёмов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование «шипучих» смесей для повышения интрагастрального давления) удаётся зафиксировать попадание контраста из желудка, а также обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

На практике основным и обязательным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопическое исследование, с помощью которого можно выявить рефлюксэзофагит и оценить степень его тяжести в соответствии с Лос-Анжелесской классификацией рефлюксэзофагита или по Savary-Miller.

Диагностика эндоскопически негативной ГЭРБ требует особых подходов – проведения хромоэндоскопии, исследования с увеличением эндоскопической картины, а также гистологической верификации, результаты которых сопоставляются с параметрами суточного рН-мониторирования и изучения пищеводного клиренса.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно проводится пациентам с вероятной ГЭРБ. Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), либо ГЭРБ и бронхиальной астмы, которым затруднительно проведение суточного мониторирования пищевода или эндоскопического исследования. При назначении терапевтического теста следует соблюдать по меньшей мере два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить имеющийся ГЭР, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии его положительного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность ИПП, например, омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40–80 мг или рабепразола в суточной дозе 20 мг на срок не менее одной недели.

Дифференциальный диагноз ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ишемическая болезнь сердца — ИБС, язвенная болезнь желудка). При дифференциации между собой различных заболеваний пищевода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако решающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследований (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализировать стенку и слизистую оболочку пищевода, а также оценить морфологические характеристики слизистой. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по результатам комплексных исследований с изучением толерантности к физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электростимуляция и т.д.) и наличии несомненного рефлюксэзофагита. В сомнительных случаях показано проведение коронарографии. До 20% отрицательных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ. Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более что длительный приём коронаролитических препаратов нередко провоцирует у больных изжогу. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений ГЭР и его последствий (терапевтический тест).

В последние годы сформулированы стандарты медицинской помощи больным ГЭРБ. Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием не реже 1 раза в год, а при наличии осложнений заболевания – 2 раза в год с проведением эндоскопического исследования. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ – купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабатывающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни. В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см;
целесообразно выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;
следует воздерживаться от приёма пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;
нежелательно отдыхать лёжа после приёма пищи;
при наличии ожирения необходимо предпринять меры для снижения массы тела;
не рекомендуется ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.;
рекомендуется отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъём тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приёма антисекреторных средств или антацидов;
отказ от курения.

Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимулировать желудочную секрецию, раздражать СОП, а также уменьшать тонус пищеводных сфинктеров, облегчая тем самым возникновение ГЭР. К числу таких продуктов относятся шоколад, приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей (грейпфруты, апельсины, ананасы, томаты, огурцы). Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения. У здоровых людей приём алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перистальтику. В этой связи приём алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ должен быть сведён к минимуму.

При сочетанной патологии сложным является вопрос о назначении лекарственных препаратов, провоцирующих возникновение рефлюкса и его негативных последствий. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, холинолитики, седативные и транквилизирующие препараты, стимуляторы a-адренорецепторов, b-адреноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, прогестины, пролонгированные нитраты, а также нестероидные противовоспалительные средства. Он должен решаться индивидуально в отношении конкретного больного с учетом прогностической значимости основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.

Лекарственное лечение ГЭРБ, ассоциированной преимущественно с кислым ГЭР, основано на применении трёх основных групп препаратов:

Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Для большинства больных они являются препаратами выбора при редко развивающихся эпизодах изжоги. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на СОП. Лучшими средствами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, релцер и др.). Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся в кардиальном отделе желудка. В случае рефлюкса она попадает в просвет пищевода, оказывая ощелачивающий эффект.
Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия желудочного содержимого на СОП при ГЭР за счёт уменьшению объёма кислой секреции желудка и желудочного содержимого в целом, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют. В лечении используют омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, а также левовращающий изомер омепразола — эзомепразол. Эффективность эквивалентных доз ИПП первых поколений одинакова. При 8-недельных курсах лечения ими заживление дефектов СОП регистрируется у 90% пациентов.Реже с антисекреторной целью применяются также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Предпочтение отдается назначению препарата второго поколения ранитидина (зантак, ранисан) по 150 мг 2 раза в день, препарата третьего поколения фамотидина (квамател, ульфамид, гастросидин) по 20–40 мг 2 раза в день, реже пока используется препарат третьего поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина (низатидин) по 150 мг 2 раза в день. При проведении ими 8-недельного лечебного курса у 65–75% больных происходит заживление дефектов СОП.
Прокинетики – единственные лекарственные препараты, оказывающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходимостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного механизма кардии, лежащих в основе ГЭР.В первую очередь в качестве прокинетиков используются антагонисты допаминовых и серотониновых рецепторов. Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан). Он повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает ГЭР. В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на приём за 20–30 мин до приёма пищи. Новый прокинетик итоприда гидрохлорид (ганатон) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы, благодаря этому комбинированному механизму действия препарат не только активирует высвобождение ацетилхолина, но и препятствует его ферментативному расщеплению, обеспечивая усиление пропульсивной моторики желудка и его опорожнение. Итоприда гидрохлорид назначается по 50 мг 3 раза в сутки до еды. При РЭ III-IV степени требуется назначение цитопротекторов. В их числе синтетический аналог простагландина Е2 мизопротол (сайтотек, цитотек), который помимо подавления кислотной и протеолитической активности желудочного сока повышает выработку слизи, бикарбонатов и улучшает процессы микроциркуляции в СО желудка и пищевода. Препарат назначается по 0,2 мг 4 раза в день. При РЭ, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого, хороший эффект достигается при приёме урсодеоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан) по 250–500 мг на ночь в комбинации с прокинетиками. Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложнённые формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), рефлюксная бронхиальная астма, рефрактерная к антирефлюксной терапии, является показанием к хирургическому лечению. Наиболее часто вопрос о показаниях к оперативному лечению встаёт в случаях сочетанного течения тяжёлой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, особенно у лиц молодого возраста. Больные с РЭ подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования и назначением лечения при каждом обострении, целью которого является достижение полной ремиссии – купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни. Больные часто нуждаются в пролонгированной поддерживающей терапии. При обнаружении признаков кишечной метаплазии эпителия (пищевод Барретта) больным показано ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией СО дистального отдела пищевода и постоянная поддерживающая терапия ИПП в полной дозировке.