Кокцигодиния

Кокцигодиния (КД) представляет собой состояние, при котором наблюдается стойкая боль в области копчика (впервые данный термин опубликовал 1682 году J. Meekren. Более широко осветил этот вопрос I. G. Simpson в 1859г.).

Анатомия

Копчик представляет собой рудиметарный фрагмент позвоночного столба, состоящий из четырех–пяти позвонков. Синостозирование копчиковых позвонков начинается около двенадцати лет и идет снизу вверх. Таким образом, к сорока годам копчик представляет собой единую малоподвижную структуру, состоящую из отдельных или слившихся позвонков и соединенную хрящевым диском с последним (пятым) крестцовым позвонком. Пульпозное ядро в крестцово–копчиковом сочленении отсутствует, и в норме движений в этом суставе практически нет, за исключением процесса родов, когда дорсальное отклонение копчика обеспечивает расширение родового канала. На боковом рентгенографическом снимке изображение копчика выглядит, как цепочка костных фрагментов, продолжающих линию изгиба крестца (крестцового кифоза). Встречаются анатомические варианты строения копчика, отличающиеся углом отклонения в крестцово–копчиковом сочленении (в сагиттальной и фронтальной плоскостях) и степенью слияния копчиковых позвонков. К копчику прикрепляются мышцы и связки, участвующие в функционировании мочеполовой системы и дистальных отделов толстого кишечника. Так, лобково-копчиковые, подвздошно-копчиковые, копчиковые мышцы формируют мышцу, поднимающую задний проход, а заднепроходно-копчиковая связка вплетается в волокна сфинктера прямой кишки. Также к копчику прикрепляется часть мышечных пучков большой ягодичной мышцы, которая является мощным разгибателем бедра. У начала копчиковой мышцы и крестцово-копчиковой связки располагается копчиковое нервное сплетение. Оно образовано передними ветвями IV-V крестцово-спинномозговых нервов и передней ветвью копчикового спинномозгового нерва. Копчиковое сплетение принимает участие в вегетативной иннервации органов малого таза, а также кожи промежности и внутренней поверхности бедер. Копчиковый нерв анастомозирует с корешком пятого крестцового позвонка и n.pudendus, идет к мышце поднимающей задний проход и крестцово-копчиковой связке.

Этиология

Причины КД разнообразны. Деформации крестцово-копчикового сочленения, дегенеративные изменения, образование кальцификатов в крестцово-копчиковом и межкопчиковых сегментах как следствие хронической травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний могут стать причиной кокцигодинии. Выделяют первичную КД, при которой источником болевых ощущений является собственно копчик, и вторичную КД или псевдококцигодинию, которая сопровождает заболевания органов малого таза. Среди последних чаще всего КД встречается при заболеваниях прямой кишки – геморрое, трещине заднего прохода, проктите, а также сигмоидите; КД может возникать при запорах, заболеваниях мочеполовых органов, после операций на прямой кишке, после психоэмоционального стресса. Отдельно некоторые авторы рассматривают кокцигодинию как симптом развития опухолевого процесса в крестцово-копчиковой области (хондромы, хордомы, гломусные опухоли).

Вторичная КД или псевдококцигодиния (встречается у 60–70% пациентов с болью в области копчика) представляет собой проблему, относящуюся к компетенции проктолога, уролога и гинеколога, и в данной статье рассматривается лишь в плане дифференциального диагноза. Заболевания органов малого таза могут не проявляться какими–либо другими симптомами, помимо боли в области копчика. Поэтому будет правильным каждого пациента с КД, впервые обратившегося к терапевту или ревматологу, направлять на консультацию к проктологу, гинекологу и урологу. При выявлении заболевания органов малого таза, дальнейшее лечение и наблюдение пациента с псевдококцигодинией осуществляет специалист соответствующего профиля.

Врач общей практики и ревматолог в основном имеют дело с пациентами с первичной КД. Первичную КД разделяют на посттравматическую и идиопатическую. В генезе посттравматической КД имеет значение прямое повреждение (вывих) и последующие дегенеративные изменения в крестцово–копчиковом сочленении и окружающих связках (КД развивается у 10–15% людей после падения на копчик). КД также может быть связана с тяжелыми родами, с продолжительным сидением на жестком. Важным патогенетическим фактором КД является спастическое сокращение глубоких мышц тазового дна (m. levator ani, m. coccygeus), как проявление мышечно–тонических реакций при раздражении болевых рецепторов окружающих копчик фиброзных тканей, рефлекторных реакций при радикулопатиях, сопровождающих остеохондроз поясничного отдела позвоночника, соматизации при стрессе или депрессии.

Клиническая картина

КД, по определению, проявляется болями в области копчика различного характера и различной интенсивности. Боли и парестезии могут иррадиировать в анус, крестец, ягодицы, половые органы. Интенсивность КД может достигать степени, при которой пациент лишается возможности не только работать, но и обеспечивать себе приемлемую частную жизнь. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30–60 лет (у женщин КД диагностируется чаще, чем у мужчин, так как женский таз имеет анатомические особенности, предрасполагающие к более высокой вероятности появления КД, а именно: у женщин крестец вместе с копчиком отклонен назад и расположен более поверхностно, нежели у мужчин; по этой же причине при падении на ягодицы или ударе в копчиковую область копчик подвергается травме значительно чаще у женщин, в результате чего может развиться синдром посттравматической кокцигодинии). Ощущения могут носить постоянный характер и не зависеть от какого–либо внешнего фактора. Наиболее частой жалобой пациентов является усиление боли при попытке встать со стула или присесть на него. Могут наблюдаться пара- и гипестезии в крестцово-копчиковой области. В случаях посттравматической кокцигодинии боль в крестцово-копчиковой зоне не всегда бывает острой и манифестирует сразу после травмы. Описаны случаи, когда болевой синдром возникал через несколько дней, недель или месяцев после травмирующего события. Иногда, болевой синдром при кокцигодинии регрессирует самостоятельно: у одних пациентов – на время, у других – навсегда. Встречается идиопатическая кокцигодиния, протекающая волнообраазно. На фоне полного благополучия клинические признаки спонтанно появляются и так же спонтанно исчезают. Одним из наиболее ярких симптомов острой посттравматической кокцигодинии является симптом «болезненного наклона вперед». Суть его заключается в резком усилении боли при попытке пациента наклониться вперед с вытянутыми руками. Данный симптом объясняется отклонением копчика, на который воздействуют копчиковая мышца и порции ягодичных мышц, прикрепляющихся к нему. В других случаях болевой синдром носит настолько сильный характер, что походка пациента становится неестественной. Они передвигаются мелкими шажками в полусогнутом положении, будто пытаются унести между бедер какой-нибудь мелкий предмет («утиная походка»). Половой акт так же может провоцировать возникновение преходящего болевого синдрома. Описаны случаи, когда меноррагии усиливали болезненные ощущения при кокцигодинии. Многие пациенты предъявляют жалобы на усиление болей при актах дефекации, что связано с механическим воздействием плотных каловых масс на копчик и дополнительным раздражением спастически сокращенных мышц тазового дна. При этом пациенты сознательно сдерживают позывы на дефекацию и провоцируют, тем самым, возникновение запоров. Этот факт объясняется вовлечением в патологический процесс мышц тазового дна, тонус которых при кокцигодинии повышен. Для больных с нейродистрофическими формами кокцигодинии характерны тупые ноющие боли. Чаще они локализуются в области промежности и иррадиируют в прямую кишку и анальное отверстие.

Диагностика КД

Постановка диагноза КД (и что особенно важно – ее формы – первичной или вторичной), предполагает опрос пациента, поиск в анамнезе факторов, потенциально имеющих отношение к появлению симптомов КД. Обследование пациентов с кокцигодинией должно включать: сбор анамнеза, пальпацию крестцово-копчиковой области, пальцевое исследование per rectum, в том числе и бимануальную пальпацию копчика, рентгенографию крестца и копчика в двух проекциях, КТ- , МРТ-исследование крестцово-копчиковой области. Особое внимание следует уделить сопутствующей патологии со стороны органов малого таза и прямой кишки, которая может не только усугублять течение кокцигодинии, но и является ее непосредственным этиологическим фактором. Поэтому, обязательным является осмотр гинеколога и проктолога. Консультация уролога по показаниям.

Пальпация крестцово-копчиковой области у пациентов со сниженной массой тела предоставляет возможность выявить деформации крестцово-копчикового отдела позвоночника, болезненную подвижность в крестцово-копчиковом сочленении.

При пальцевом исследовании per rectum (пальцевом исследовании прямой кишки), в том числе и при бимануальной пальпации копчика врач вводит указательный палец в прямую кишку, большой палец располагается на копчике: таким образом, определяют болезненность внутренней поверхности копчика, его гипермобильность и крепитацию (при переломе). Также ректальное исследование позволяет оценить состояние мышц, прикрепляющихся к внутренней поверхности крестца и окружающих копчик, спастическое (напряженное) состояние которых выявляется более чем в половине случаев КД. Так же при пальцевом исследовании per rectum возможно выявить участки фиброза окружающих тканей, снижение подвижности крестцово-копчикового сочленения или его анкилоз, которые являются следствием либо дегенеративно-дистрофических процессов в суставе (крестцово-копчиковом), либо врожденном сращении копчиковых позвонков.

Многие авторы сходятся во мнении, что избыточная подвижность копчика в крестцово-копчиковом синхондрозе может стать причиной развития кокцигодинии. Бимануальное пальцевое исследование способно выявить степень подвижности копчика. В норме копчик смещается в переднезаднем направлении до 30°, что определяется, как его смещение в сагиттальной плоскости на 2 см. Боковое отклонение копчика может достигать 1 см. В норме данные смещения являются безболезненными. Патогномоничным при кокцигодинии признаком является боль при сдавлении копчика и осевой нагрузке во время бидигитальной пальпации.

Рентгенография является информативным, простым и доступным методом подтверждения диагноза посттравматической КД и дегенеративных изменений в крестцово–копчиковом диске (его уплотнение, субхондральный склиероз, спондилез). На боковом рентгенографическом снимке изображение копчика выглядит, как цепочка костных фрагментов, продолжающих линию изгиба крестцового кифоза. При выполнении динамического исследования в положении сидя и лежа определяют избыточную подвижность копчика, которая может быть ведущим патогенетическим фактором КД. Для определения отклонения копчика в сторону на переднезадней рентгенограмме в центре крестцово-копчикового сочленения намечается точка А, через которую проводится вертикальная прямая. На верхушке копчика отмечается точка Б. Точки А и Б соединяются, а образованный угол β показывает отклонение верхушки в стороны. В норме отклонения влево или вправо быть не должно. Изгиб копчика определяется тем же методом, только точки А и Б фиксируются на боковой рентгенограмме. Полученный угол α является крестцово-копчиковым углом и в норме равен 150° ± 3,7°. Уменьшение или увеличение этого угла менее или более 150° свидетельствует о травматическом повреждении копчика. На основе изменения величины угла α Мохов О.И. предложил классификацию травм копчика по трем степеням тяжести, связав ее с клинической симптоматикой. Так, величина угла α в 140-150° соответствует легкой степени, а 90-120° – тяжелой степени тяжести повреждений копчика.

Подвывихи копчикового позвонка трудно дифференцировать с анатомическими вариантами копчиковых позвонков. В норме копчиковые позвонки образуют дугу, открытую в сторону малого таза. При подвывихе позвонки обычно смещаются вместе с межпозвонковым диском кпереди. Для определения подвывиха на боковой рентгенограмме через условные центры копчиковых позвонков проводится линия. При подвывихе эта линия ступенеобразно искривляется.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются современными высокотехнологичными методами обследовании пациентов с КД. РКТ позволяет более точно визуализировать костные структуры и построить трехмерное реконструктивное изображение поврежденного сегмента, в то время, как МРТ позволяет оценить состояние связочных структур крестцово-копчикового сочленения. РКТ и МРТ могут выявить воспалительный процесс, отечность окружающих копчик тканей, однако по диагностической значимости уступают динамическому рентгенологическому исследованию. Полезным диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать первичную КД от псевдококцигодинии, является пробная инъекция анестетика в крестцово–копчиковый сустав, который в большинстве случаев первичной КД и является источником болевой импульсации. При псевдококцигодинии инъекция не оказывает влияния на болевой синдром. Данные высокотехнологичные методы исследования особенно необходимы при подготовке пациентов к кокцигэктомии, когда возможность детальной визуализации пораженного сегмента позволяет специалистам выстроить четкий план операции.

Лечение

Лечение первичной КД включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Последние включают уменьшение механического раздражения копчика и структур, его окружающих: использование при сидении мягких подушек, нормализацию стула (при запорах), ректальный массаж спастически сокращенных глубоких мышц тазового дна, физиотерапевтические методы. Медикаментозное лечение заключается в воздействии на воспалительный компонент дегенеративного процесса в костно–связочных структурах – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): диклофенак, ацеклофенак, индометацин и другие.

При выявлении выраженного спазма глубоких мышц тазового дна определенное лечебное действие оказывает прием миорелаксантов центрального действия (толперизон). При участии в патогенезе КД психогенных факторов показан прием антидепрессантов и транквилизаторов. Длительность приема и суточные дозы препаратов определяются индивидуально и зависят от эффективности и переносимости проводимого лечения.

Недостаточный эффект от приема НПВП и миорелаксантов является показанием к более активной терапии – локальному введению в крестцово–копчиковый сустав и ткани, окружающие копчик, микрокристаллических глюкокортикостероидов (препаратов бетаметазона, метилпреднизолона) в комбинации с анестетиком (2% лидокаин или новокаин). Процедуру можно повторять с интервалом 7–10 дней. Эффективность локального введения глюкокортикостероидов при идиопатической КД достигает 80%.

В большинстве случаев при первичной КД удается добиться эффекта при использовании консервативных методов. Однако при стойкой КД, резистентной к консервативной терапии и связанной, как правило, с постравматической гипермобильностью копчика, методом выбора является кокцигэктомия. При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения необходимо убедиться в том, что КД действительно связана с патологией копчика, что предполагает исключение других возможных причин болей в этой области. Эффективность оперативного вмешательства среди тщательно отобранных таким образом пациентов с КД составляет почти 90%.