Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (КПС)

… считается, что дисфункция крестцово-подвздошного сочленения в 10–25% случаев является основным источником боли в пояснично-крестцовой области.

Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в 25-30% случаев является основным источником боли в пояснично-крестцовой области. Термин «дисфункция КПС» пришел из мануальной медицины, где обозначал нарушение биомеханики, проявляющееся болью и гипомобильностью КПС без других признаков определенного патологического процесса. Иногда, в этих случаях используется термин «блокада КПС». Особенно часто дисфункция КПС отмечается у женщин во время беременности, что, возможно, связано с расслаблением связочного аппарата, стабилизирующего КПС и смещением центра тяжести тела вперед, что приводит к формированию компенсаторного гиперлордоза. Имеется большое число факторов, предрасполагающих к поражению КПС. Многие из них связаны с изменениями биомеханики на фоне конституциональной асимметрии длины ног, формирования косого и скрученного таза, изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника. КПС страдает при различных воспалительных (анкилозирующий спондилит), метаболических (подагра, псевдоподагра) и дегенеративных (остеоартроз) заболеваниях суставов, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике их болезненной дисфункции.

В то же время, по оценкам различных авторов, имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30% до 90%. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения, среди всех травм таза составляют 18%. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По исследованиям Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады КПС встречаются практически у всех людей. А пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям.

К заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся:

1. Структурные аномалии: врожденные аномалии сочленений, асимметрия таза, разная длина ног.

2. Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла.                      3. Дегенеративные заболевания: остеоартроз.

4. Инфекционное поражение сустава: пиогенная, туберкулезная, бруцеллезная.

5. Прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.

Крестцово-подвздошный сустав

Крестец формирует основание позвоночника и соединяет две половины таза (подвздошные кости) при помощи крестцово-подвздошных суставов. С анатомической точки зрения эти соединения являются истинными суставами, а с функциональных позиций могут расцениваться как симфизы: мощные, окружающие кость связки, полулунная форма суставных поверхностей с нечеткими контурами существенно ограничивают подвижность в этих суставах. Однако недостаток подвижности может компенсироваться движениями в пояснично-крестцовом сочленении и суставах нижних конечностей.

Анатомия

Согласно Lewit, крестцово-подвздошный сустав относится к трем суставам  (сюда следует отнести также акромиально-ключичный и большеберцово-малоберцовый суставы), движения в которых не управляются мышцами. Тем не менее, патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению положения сустава.

Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) — это парный сустав, образован подвздошными костями и крестцом. Суставные ушковидные поверхности, facies auriculares, подвздошных костей и крестца плоские, покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и плотно натянута. Связочный аппарат представлен прочными, сильно натянутыми фиброзными пучками, располагающимися на передней и задней поверхностях сустава. На передней поверхности сустава находятся вентральные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca ventralia. Они представляют собой короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости.

На задней поверхности сустава располагается несколько связок:

1) Межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca inlerossea, залегают позади крестцово-подвздошного сустава, в промежутке между образующими его костями, прикрепляясь своими концами к подвздошной и крестцовой бугристостям.

2) Дорсальные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca dorsalia, отдельные пучки этих связок, начинаясь от задней нижней ости подвздошной кости, прикрепляются к латеральному гребню крестца на протяжении II-III крестцовых отверстий. Другие следуют от задней верхней ости подвздошной кости вниз и несколько медиально, прикрепляясь к задней поверхности крестца в области IV крестцового позвонка. Крестцово-подвздошный сустав относится к малоподвижным суставам.

Терминология и этиология

Термин «дисфункция крестцово-подвздошного сочленения» пришел из мануальной медицины, где обозначал только лишь нарушение биомеханики, проявляющееся болью и гипомобильностью крестцово-подвздошного сочленения (и что характерно) без других признаков определенного патологического процесса (например сакроилеита). Иногда в этих случаях используется такой термин, как «блокада крестцово-подвздошного сочленения».

Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации играет дисфункция крестцово–подвздошных сочленений. Так, по данным О.А. Черненко (1996), она встречается у 53% пациентов с болями в спине, а по данным R. Calm с соавт. (1998) в 30% случаев является причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными по данным МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Особенно часто дисфункция крестцово-подвздошного сочленения отмечается у женщин во время беременности, что, возможно, связано таким явлением, как (!) расслабление (или релаксация) связочного аппарата, стабилизирующего крестцово–подвздошного сочленение («релаксация тазового кольца», «синдром релаксации таза»).

Следует помнить, что имеется большое число факторов, предрасполагающих к поражению крестцово–подвздошного сочленения. Многие из них связаны с изменениями биомеханики на фоне конституциональной асимметрии длины ног, формирования косого и скрученного таза, изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника и др. Крестцово–подвздошные сочленения страдают при различных воспалительных (анкилозирующий спондилит), метаболических (подагра и псевдоподагра) и дегенеративных (остеоартроз) заболеваниях суставов, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике их болезненной дисфункции. Также необходимо помнить, что ограничение движений или нестабильность крестцово-подвздошного сочленения может развиваться после (!) травмы, вывиха или перелома таза.

Клиническая картина и диагностика

Боль, связанная с дисфункцией крестцово–подвздошного сочленения, может отмечаться в крестцовой области, иррадиировать в пах, в зону дерматома S1, а также в зону ягодичной и вертельной областей. Обычно боль иррадиирует по задней поверхности бедра в пределах дерматома S1 до коленного сустава. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы. Симптомы в редких случаях могут напоминать ишиас. Часто пациенты ощущают боль внизу живота и в паху из-за натяжения подвздошно-поясничной мышцы. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Рентгенография и лабораторные исследования в этом случае не выявляют отклонений от нормы. Симптомы дисфункции крестцово-подвздошных сочленений обычно проявляются при натяжении или перкуссии в парасакральной области в проекции крестцово-подвздошных суставов.

У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих крестцово-подвздошных сочленений. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного крестцово-подвздошного сочленений, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и в ращения туловища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникнуть при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения  крестцово-подвздошного сочленения может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине. Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодичную область, крестец, подвздошный гребень и зону иннервации седалищного нерва. Ограничение подвижности может достигать различной степени выраженности от незначительных трудностей до полной обездвиженности. Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели.

При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения крестцово-подвздошных сочленений весьма сомнителен. Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих крестцово-подвздошные сочленения, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу. Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.

Манипулятивные тесты для выявления функциональных нарушений в крестцово-подвздошных суставах могут выполняться в положении пациента стоя, лежа на спине и лежа на животе. Обычно применяются приемы невроортопедического обследования: феномен «опережения», феномен Патрика, дистракционные тесты. Их воспроизводимость при обследовании пациента разными специалистами невысока и зависит от такого фактора, как уровень подготовки врача, проводящего обследования, навыкам мануальной диагностики. Однако диагностическая чувствительность и специфичность повышаются при использовании нескольких невроортопедических тестов, выявляющих дисфункцию крестцово–подвздошного сочленения. Считается, что диагностическую специфичность повышают введение в крестцово–подвздошное сочленение местного анестетика под рентгенологическим контролем. Более того положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками признается «золотым стандартом» диагностики дисфункции крестцово–подвздошного сочленения; при этом, только лишь уменьшение боли более чем на 90% по визуальной аналоговой шкале признается достаточным для установления связи болевого синдрома в нижней части спины с патологией крестцово–подвздошного сочленения.

Рассмотрим некоторые тесты, направленные на выявление дисфункции и патологии крестцово-подвздошного сочленения.

• Тест на упругость (оценивает гипермобильность крестцово-подвздошного сочленения).Методика: пациент лежит на животе; врач располагает указательный палец одной руки вначале на верхнем крае крестцово-подвздошного сустава, а затем на его нижнем крае (S1-S3) таким образом, что кончик пальца лежит на крестце, а ладонная поверхность дистальной фаланги располагается на медиальном крае подвздошной кости; второй рукой врач фиксирует указательный палец и осуществляет давление в переднезаднем направлении, которое через пальпирующий палец передается на крестец.Оценка теста: в норме крестцово-подвздошный сустав пружинит — расстояние между задним краем подвздошной кости и крестцом (!) незначительно увеличивается под действием пальпаторного давления. Такая упругость отсутствует при выраженном ограничении подвижности в крестцово-подвздошном суставе. Для гипермобильности характерно значительное увеличение дистанции между крестцом и подвздошной костью. боль в момент обследования возможна как в первом, так и во втором случаях (болезненная гипермобильность).
• Тест Патика или признак Фабера (используется для дифференцирования патологии тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения – оценка натяжения приводящих мышц).Методика: пациент лежит на спине, одна нижняя конечность выпрямлена, другая согнута в коленном суставе. Наружная лодыжка согнутой конечности располагается поперек и выше надколенника противоположной ноги. Возможно расположение стопы согнутой ноги на медиальной поверхности противоположного коленного сустава (прямой ноги); врач осуществляет давление на область коленного сустава согнутой конечности; одновременно врач фиксирует рукой таз противоположной стороны (со стороны прямой ноги), предупреждая тем самым его движения во время отведения бедра.Оценка теста: В норме отведение возможно практически до касания коленом кушетки; выполняют сравнительное измерение расстояния от кушетки до коленного сустава, проводят тест на обеих конечностях. При положительном гиперабдукционном тесте движение ограничено, определяется напряжение приводящих мышц, и пациент ощущает боль при достижении конечного положения, в котором начинают напрягаться приводящие мышцы. Кроме оценки напряжения аддукторов, следует также выяснить, вызвано ли их сокращение болью, связанной с патологией тазобедренного сустава («мягка» конечная точка) или тугоподвижностью крестцово-подвздошного сочленения (требуется дифференциальный диагноз). Простое ограничение подвижности тазобедренного сустава («твердая» конечная точка) или межпозвонковая дисфункция в поясничном отделе позвоночника также могут проявляться положительным результатом теста.
• Сгибательный тест из положения стоя (применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава).Методика: пациент стоит спиной к врачу, который располагает первые пальцы кистей обеих рук на задних верхних подвздошных остях; пациента просят медленно наклонится вперед не сгибая колени и не отрывая стоп от пола; наблюдают за положением и/или движением обеих подвздошных остей при наклоне туловища перед.Оценка теста:  Крестец вращается относительно подвздошной кости вокруг горизонтальной оси в крестцово-подвздошных суставах. Такое движение расценивают как «покачивание». У здорового человека с подвижными крестцово-подвздошными суставами в процессе наклона туловища обе задние верхние подвздошные ости находятся на одном уровне. При ограничении движений в одном и крестцово-подвздошном суставе задняя верхняя ость на стороне поражения прекратит движение и будет располагаться несколько выше противоположной ости по отношению к крестцу. Если «покачивания» не происходит, или наблюдается только незначительное смещение ости вверх, это является признаком блокады в крестцово-подвздошном суставе на этой стороне. Двустороннее смещение верх может симулироваться двусторонним укорочением (сокраенеим) поколенных мышц. Примечание: при оценке феномена верхнего смещения необходимо учитывать или исключить возможную ассиметрию таза и тазобедренных суставов. Прекос таза из-за укорочения конечности должен быть компенсирован подставкой под соответствующую ногу.
• Сгибательный тест из положения лежа на спине.Методика: Лежащему пациенту предлагают присесть, при этом он может руками использовать край стола в качестве опоры. Пальцы врача в этом варианте располагаются на верхушках медиальных лодыжек, которые продвигаются вперед при подъеме туловища пациента из положения лежа в положение сидя.Оценка теста:  при нарушении подвижности правого крестцово-подвздошного сустава правая лодыжка продвинется вперед в большей степени.
• Тест на подвижность крестцово-подвздошного сустава (применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава).Методика: пациент лежит на животе; обследующий располагает пальцы пальпирующее руки в проекции крестцово-подвздошного сочленения, то есть в проекции задних крестцовых связок, так как сам по себе крестцово-подвздошный сустав в данной анатомической позиции не доступен пальпации. Кисть другой руки располагается вокруг передней части гребня подвздошной кости. Этой рукой врач выполняет встряхивающие и приподнимающие движения в переднезаднем направлении, смещая подвздошную кость назад по отношению к крестцу.

  Оценка теста: Пальпирующие пальцы, располагающиеся над крестцово-подвздошным суставом, ощущают пружинистые движения в нормальном суставе или болезненность с ограниченной подвижностью в случае его блокирования (тугоподвижности).

• Тест давления на подвздошную кость (применяется для выявления патологии крестцово-подвздошного сустава).Методика: пациент лежит на боку; врач двумя руками, расположенными на подвздошной кости, на стороне поражения (то есть на подвздошной кости, расположенной сверху) осуществляет сдавление таза.

  Оценка теста:   Появление боли во время проведения теста связано с патологией крестцово-подвздошного сустава – ограничение подвижности либо воспаление.

• Тест (симптом) Меннеля (применяется для выявления патологии крестцово-подвздошного сустава).Методика: пациент лежит на животе, если осматривается левый крестцово-подвздошный сустав, то врач фиксирует крестец пациента левой рукой, в то время как правой рукой он охватывает разогнутую левую нижнюю конечность и резко переразгибает бедро. Осмотр можно выполнить также и в положении больного на боку. Пациент на правом боку, правая нижняя конечность согнута в коленном суставе и тазобедренном суставе и пациент двумя руками охватывает эту ногу; врач находится сзади пациента, поддерживая его таз правой рукой, а затем резко переразгибает левое бедро пациента своей левой рукой.

  Оценка теста:  Появление боли во время проведения теста связано с патологией крестцово-подвздошного сустава – ограничение подвижности либо воспаление.

Принципы лечения острой и хронической дисфункции крестцово–подвздошных сочленений основаны на проведении местной инъекционной терапии (блокады с местными анестетиками и кортикостероидами) и на проведение мануальной терапии. В ряде случаев возможно применение НПВС, миорелаксантов, физиотерапии и др.