Коксо-вертебральный синдром (hip-spine синдром)

Актуальность

Биологическая система «пояснично-крестцовый отдел позвоночника — ► тазобедренные суставы» (ПКОП-ТБС), представляет собой сложную кооперацию большого количества анатомических структур, особенности строения и физиологические функции которых подчинены их функционированию как единого целого. Эта единая система чутко реагирует на изменения в любой ее части — поражения звеньев в данной системе могут взаимно отягощать друг друга. При заболеваниях ТБС люмбалгия, ишиалгия встречаются в 95% случаев, а при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника болевой синдром с нарушениями функции ТБС имеет место в 10 — 15% случаев (Герцен Г.И., 2003). Причины этого кроются в том, что возникновение дегенеративно-дистрофического процесса в ТБС приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания. Резко снижена сила мышц ТБС, особенно отводящих. Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательного аппарата, в частности ПКОП, с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений. Сочетание патологии ТБС и ПКОП приводит к их взаимному отягощению. В иностранной литературе такая кооперация именуется ► hip-spine синдромом. Hip-spine синдром составляет конкурентное заболевание спины и ТБС.

Дефиниция

Коксо-вертебральный синдром (КВС, hip-spine-синдром) – это полиэтиологичный симптомокомплекс, который характеризуется болевым синдромом, функциональными нарушениями и изменением анатомо-биомеханических взаимоотношений в системе «ТБС – ПКОП» вследствие развития миодистрофических, нейрогенных синдромов, что приводит к возникновению или прогрессированию дистрофических изменений (Васкуленко, В.М., 2008).

Патогенез и клиника. Доминирующим звеном, объединяющим патологические процессы в ТБС и ПКОП, является изменение пространственной ориентации таза с перераспределением нагрузок в тазобедренных суставах, крестцово-подвздошном сочленении, поясничном сегменте, а также нарушение топографо-анатомических взаимоотношений мышц и нервов данной области (Yoshimoto H., 2005). К примеру, канадские ортопеды C.M. Offierski и I. MacNab показали, что сгибательная контрактура ТБС (например, при коксартрозе) часто приводит к компенсаторному гиперлордозу поясничного отдел позвоночника, что может способствовать фораминальному стенозу, особенно в позвоночном двигательном сегменте (ПДС) L3-L4. Кроме того, сколиоз может стать причиной тазового наклона и последующего наклона вертлужной впадины. Это, в свою очередь, может вызвать недопокрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости и привести к развитию и прогрессированию артроза, так как меняется степень нагрузки.

C.M. Offierski и I. MacNab (1983), введя термин «hip-spine-синдром» выделили четыре его разновидности (категории):

первичный — патологические изменения как в бедре, так и в позвоночнике, где источник боли понятен: либо бедро, либо позвоночник (после тщательного осмотра целесообразна блокада нервного корешка или сустава анестетиком);
вторичный — обусловлен взаимосвязью патологии бедра и патологии позвоночника;
сложный — происхождение боли не всегда ясно;
ошибочный — происхождение боли часто ложно диагностируется.

По мнению японских специалистов (в т.ч. Nakamura Y.,1996) эта классификация она не подходит для пожилых пациентов, так как не учтена длительность существования их патологии и степень выраженности. В большинстве случаев нет зависимости между болевым синдромом и рентгенологическими изменениями.

C.M. Offierski и I. MacNab также описали три патологических состояния вторичного hip-spine синдрома:

сгибательная контрактура, вызывающая поясничный гиперлордоз и связанный с ним фораминальный стеноз ПДС L3-L4;
приводящая контрактура бедра, которая может вызвать сколиоз;
наклон таза в поперечной плоскости, который приводит к уменьшению площади покрытия головки бедра вертлужной впадиной.

Проблемы, описанные в 1 и 2 состояниях рассматриваются как поражение поясничного отдела позвоночника, возникающие из-за бедра, который будет называться hip-spine синдром в узком смысле этого слова. С другой стороны, 3-ий вариант обусловлен поражением бедра под влиянием деформации позвоночника, то есть в обратном направлении – spine-hip синдром. Spine-hip синдром может развиться при наклоне таза кзади, что обусловлено дегенеративными изменениями в ПКОП. Это может привести к недостаточному покрытию головки бедренной кости вертлужной впадиной и в последующем к развитию диспластического коксартроза у пожилых.

По мере прогрессирования заболевания ТБС нарастает ограничение всех движений, возникает контрактура в порочном положении конечности, что вызывает увеличение наклона таза и поясничного лордоза и приводит к функциональному укорочению конечности на стороне поражения. При перекосе таза связки и мышцы крестца постепенно начинают испытывать повышенные нагрузки, а затем крестец либо перекашивается, либо совершает вращательные движения. При этом возникают сначала функциональные нарушения, а затем деформация суставов позвоночника и его заболевания: остеохондрозы и сколиозы, грыжи межпозвонкового диска. Врожденные дефекты развития (люмбализация, сакрализация, незаращение дужек и др.), по мнению В.М. Васкуленко, вызывая статическую неполноценность позвоночника, способствуют развитию дистрофических изменений в дисках. Распространение боли одинаковой локализации может быть как проявлением нестабильности в ПДС L3 — L4, так и симптомом сдавления четвертого поясничного корешка.

Известные украинские авторы (Васкуленко В.М., 2000, 2008; Хвисюк А.Н., 2002) в ходе анализа клинико-рентгенологических данных выявили закономерность: если коксартроз развивался длительно, то и дистрофические изменения в позвоночнике также формировались медленно, касаясь, как правило, задних структур позвоночно-двигательного сегмента. Чем скорее прогрессировал коксартроз, тем более выражены были изменения в позвоночнике и затрагивали чаще передние структуры позвоночно-двигательного сегмента (патология диска, диск-радикулярные конфликты, нестабильность).

В случае hip-spine синдрома чрезвычайно важным является правильная диагностика причины боли, так как и заболевания суставов, и ПКОП могут давать одинаковую симптоматику. И только тщательный осмотр и клиническое обследование могут найти различия.

Согласно данным Allan van Zyl, артроз ТБС встречается у 10 — 30% взрослых и более чем у 21% пациентов старше 65 лет диагностируют стеноз позвоночного канала. Симптомы спинального стеноза могут имитировать боли, обусловленные заболеваниями ТБС и коленного сустава. При сгибательной контрактуре бедра повышается поясничный лордоз (усиливающий стеноз позвоночного канала), когда пациент стоит или ходит. Диагноз могут подтвердить результаты рентгенологического и МРТ-исследования, но, по некоторым данным, у молодых пациентов они могут быть ложноположительными почти в 50% случаев.

Влияние эндопротезирования ТБС на КВС. После успешно выполненной операции тотального эндопротезирования ТБС нередко прогрессируют симптомы поражения ПДС. Это проявляется болевым синдромом и часто нивелирует результаты артропластики, так как восстановление движений в тазобедренном суставе, изменение длины и опороспособности конечности после операции тотального эндопротезирования ведёт к разрыву сформировавшегося функционального стереотипа, изменению подвижности поясничного отдела позвоночника, регрессу перекоса таза, что вызывает динамическую компрессию корешков спинномозговых нервов (Герцен Г.И., 2003). Однако некоторые работы иностранных авторов (например, Ben-Galim P., 2007) говорят о значительном положительном влиянии эндопротезирования ТБС на болевые ощущения в ПКОП.

На основании проведенных исследований В.М. Васкуленко и соавт. (2000) сделали вывод, что если в клинической картине доминирует патология ТБС, то артропластика, как правило, приводит к уменьшению поясничных болей. В случае преобладания патологического процесса в позвоночнике в зависимости от его стадии и клинических проявлений вышеуказанные действия могут не только не привести к положительному эффекту в лечении, но и усугубить состояние пациента. В такой ситуации часто первым этапом требуется оперативное вмешательство на позвоночнике.

Наибольшие трудности возникают при равноценных патологических изменениях в ТБС и ПКОП. Такие больные требуют особенного индивидуального подхода и тесной кооперации между ортопедом и вертебрологом. Если врач при лечении коксартроза, осложненного дегенеративно-дистрофическим поражением ПКОП, игнорирует статус позвоночника, то после эндопротезирования сохраняется болевой синдром, который требует проведения длительных курсов консервативного лечения, а довольно часто – вмешательства на позвоночнике. Это нивелирует ожидания пациента, приводит его к уверенности в том, что операция на ТБС прошла неудачно (Сазонова Н.В., 2008).

J.Y. Lazennek с соавт. (2011) считают, что влияние ТБС на баланс позвоночника недооценивается травматологами-ортопедами, так как при использовании обычных рентгеновских снимков таза невозможно определить его наклон, скручивание, перекос, а также влияние положения больного стоя и сидя. Указанную проблему возможно решить применением инновационного метода рентгенологического исследования – EOS-технология. EOS-технология позволяет учитывать изменения таза в пространстве (при изменении позы), в том числе у пациентов с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, что оказывает значительное (позитивное) влияние на исход эндопротезирования ТБС. К примеру, в вертикальном положении все углы меняются, и ориентация вертлужного компонента (эндопротезаТБС) становится некорректной. Это может привести к неправильной походке, нерациональному покрытию головки бедренной кости, уменьшению срока службы эндопротеза (увеличение скорости формирования остеолиза при стирании полиэтилена эндопротеза в связи с некорректным соотношением углов ориентации ацетабулярного компонента) и к прогрессированию изменений в ПКОП.