Дорсопатии

(М40-М54)

включены в раздел МКБ-10, посвященному «болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)».

Дорсопатии — это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.         Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника.  Остеохондроз позвоночника — дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. По мнению ряда авторов, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен постепенно заменить термин «остеохондроз позвоночника», типичными проявлениями которого является дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть:

• данные клинического обследования,
• данные лучевой диагностики,
• спондилография,
• рентгеновская компьютерная томография,
• магнитно-резонансная томография позвоночника,
• отсутствует зависимость между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания.

 (по данным литературы, до 50% больных с выраженными изменениями в позвоночнике на рентгенограммах не испытывают болей в спине)

ДОРСОПАТИИ ДЕЛЯТСЯ НА ТРИ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ

I. ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ

Этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника,    дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или  заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками

• кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника),
• сколиоз,
• юношеский идиопатический сколиоз,
• нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы),
• остеохондроз позвоночника (в том числе и юношеский остеохондроз позвоночника и остеохондроз позвоночника у взрослых),
• другие деформирующие дорсопатии,
• спондилолистез и спондилолиз,
• привычные атланто-аксиальные подвывихи и др.

II. СПОНДИЛОПАТИИ

• спондилит (анкилозирующий, туберкулезный, бруцеллезный и другие воспалительные спондилопатии),
• остеомиелит позвонков,
• энтезиопатия позвоночника,
• дисцит (пиогенный и неуточненный),
• спондилез,
• спинальный стеноз,
• анкилозирующий гиперостоз Форестье,
• «целующиеся позвонки»,
• травматическая спондилопатия,
• нейропатическая спондилопатия,
• перелом позвоночника, связанный с перенапряжением и др.

III.  ДРУГИЕ ДОРСОПАТИИ

Представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом:

• дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)
• дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией
• дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией
• другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)
• дегенерация межпозвонковых дисков других отделов
• дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией
• дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
• люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска
• другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска
• узлы (грыжи) Шморля и др.

ДОРСАЛГИИ

Дорсалгия – это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур; следует подчеркнуть, что дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга, и дорсалгии входят в рубрику «другие дорсопатии». В разделе имеются следующие рубрики:

• радикулопатия
• (плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения)
• цервикалгия
• ишиас
• люмбалгия с ишиасом
• люмбалгия
• торакалгия
• другая дорсалгия
• боль внизу спины и др.

На формирование болевого синдрома при этом влияют:

• нарушения биомеханики двигательного акта
• нарушение осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата
• дисбаланс между передним и задним мышечным поясом
• дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях

Выделяют четыре вида дорсалгий

1)  локальные

2)  проекционные

3) радикулярные (корешковые)

4) возникающие вследствие мышечного спазма

Чаще других встречаются сочетанные болевые синдромы, в частности люмбоишиалгия, которая имеет три формы:

1. мышечно-тоническую (в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной и ягодичных),
2. нейродистрофическую,
3. нейрососудистую.

Дорсопатии могут протекать:

• остро
• до 3 недель
• подостро
• 3–12 недель
• хронически
• более 12 недель или 25 эпизодов в год

При этом, по данным ряда исследователей, однако в 20% случаев дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы (80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 недель).

Патогенетические механизмы болевых синдромов при дорсопатии

МЕХАНИЗМ I — раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, в стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли, то есть триггерных зон, формирующих миофасциальный синдром; раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей и т.д.) вызывает локальную, либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение.

МЕХАНИЗМ II — развитие неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения позвоночнодвигательного сегмента.

Поражение позвоночно-двигательного сегмента > раздражение ноцицепторов в сухожилиях, фасциях, мышцах, по периферии фиброзного кольца > возбуждение через синапсы в спинной мозг > синтез провоспалительных питокинов, лейкотриенов, простагландинов в синапсах > активация интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны > активация нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтез цитокинов лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях > «неврогенное асептическое воспаление» на ультраструктурном уровне с хемотактическими «приманками» для провоспалительных цитокинов > новообразование коллагена на месте пораженных воспалением аксонов > хронизация воспаления

При дорсопатии возможно проявление двух групп синдромов, выделение которых имеет принципиальное значения для профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий

1. РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечнополосатых) с созданием мышечного «корсета»; однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы; вследствие чего, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый, порочный круг «боль — мышечный спазм — боль»)

Рефлекторные синдромы подразделяют на:

• мышечно-тонические (например, синдром передней лестничной мышцы),
• нейрососудистые (например, синдром плечо-кисть),
• нейродистрофические (например, плечелопаточный периартроз).

2. КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

Обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд.

Компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на:

• корешковые (радикулярные),
• спинальные (миелопатии),
• нейросо-судистые (синдром позвоночной артерии).

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОРСОПАТИИ

Лечение больных с дорсопатией должно быть комплексным, с использованием лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии:

• режимные мероприятия  (иммобилизация, поза, облегчающая боль),
• коррекция двигательного стереотипа (постизометрическая релаксация, мануальная терапия, лечебная гимнастика, биомеханотерапия),
• тракционное лечение,
• лектронейромиостимуляция,
• физиотерапевтическое лечение,
• массаж,
• лекарственная терапия,
• рефлексотерапия,
• гирудотерапия,
• психотерапия.

Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы и дегенеративных изменений позвоночного столба являются:

• раннее начало,
• купирование болевого синдрома,
• сочетание патогенетической и симптоматической терапии.

Проблема адекватно подобранной терапии дорсопатий в настоящее время особенно актуальна, так как в клинической практике очень часто используется общий алгоритм для лечения и острой, и хронической боли. Необходимо помнить, что речь идет о дегенеративном поражении позвоночника, о его сложном патогенетическом каскаде и времени возникновения патологии. Лечебные мероприятия отличаются в острый и межприступный период болезни.