Цервикалгия

Сегменты шейного отдела позвоночника

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз) в виде буквы «С», обращенной выпуклой стороной вперед. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, в которых проходят позвоночные артерии. Эти кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий. При развитии нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж, сдавливающих позвоночную артерию, при болевых спазмах позвоночной артерии в результате раздражения поврежденных шейных дисков, появляется недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Это проявляется головными болями, головокружением, «мушками» перед глазами, шаткостью походки, изредка нарушением речи. Данное состояние получило название вертебро-базиллярной недостаточности.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать разнообразные повороты и наклоны головы. Атлант (1-й шейный позвонок) — не имеет тела позвонка, а состоит из передней и задней дужек. Дужки соединены между собой боковыми костными утолщениями (латеральными массами). Аксис (2-й шейный позвонок) — имеет в передней части костный вырост, который называется зубовидным отростком. Зубовидный отросток фиксируется при помощи связок в позвонковом отверстии атланта, представляя собой ось вращения первого шейного позвонка. Такое анатомическое строение позволяет нам совершать высокоамплитудные вращательные движения атланта и головы относительно аксиса.

Шейный отдел — это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений. Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела. Повреждение позвоночника может произойти как в результате прямого удара в область шеи, так и при запредельном сгибательном или разгибательном движении головы. Последний механизм называется «хлыстовой травмой» при автомобильных авариях или «травмой ныряльщика» при ударе головой о дно при нырянии на мели. Этот вид травматического повреждения очень часто сопровождается повреждением спинного мозга и может стать причиной летального исхода

Шейный остеохондроз — дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника. Чаще остеохондроз развивается в нижних отделах (уровень С6, С7 нервных корешков).

Этиология остеохондроза на сегодняшний день спорная и мало изученная. Установлено, что причиной развития дегенеративных процессов в межпозвоночном диске могут служить нарушение обмена веществ в организме человека, сидячий образ жизни (например, за рулем автомобиля, за компьютером и т.д.), а также генетические факторы. Люди со слабым физическим развитием и с избыточным весом входят в группу риска по развитию и прогрессированию шейного остеохондроза.

Осложнением остеохондроза является выпячивание или разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска (грыжа). Так как шейный отдел содержит очень плотную заднюю продольную связку, то выпячивание чаще происходит не назад, а вбок. При выпячивании межпозвоночного диска фиброзное кольцо остается целым, пульпозное ядро диска смещается относительно центра. При разрыве фиброзного кольца ядро «вытекает» через место разрыва. Если смещение или «вытекание» ядра происходит в сторону или вперед относительно тел позвонков, это может привести к боли и расстройству работы тех органов, которые иннервируются нервными корешками данного позвоночного сегмента. Если смещение диска направлено вовнутрь, в сторону спинного мозга, это может привести к более тяжелым последствиям, даже к смертельному исходу. Возможен и другой вариант повреждения нервных корешков: при смещении фиброзного кольца компрессия корешков возникает в противоположной стороне из-за защемления спинномозговых нервов самими телами позвонков.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника имеет свои клинические особенности из-за сложного строения по сравнению с другими отделами позвоночного столба. Уязвимость шейного отдела заключается: в анатомически разном строении шейных позвонков, их более плотном сочленении в позвоночном столбе, менее мощном мышечном каркасе и менее массивной структуре тел позвонков относительно других отделов позвоночника.

В боковых отростках с II-VI шейных позвонках имеется отверстие, в результате которого образуется канал, где проходит позвоночная артерия к головному мозгу, она питает важные структуры головного мозга. При нестабильности шейных позвонков, по причине дегенеративных процессов, в межпозвоночных дисках возникает смещение шейных позвонков и сдавление позвоночной артерии. При функциональной стадии компрессионного синдрома, когда нет еще органического поражения (стойкой ишемии) структур головного мозга, возможны такие симптомы, как головная боль, вестибулярные нарушения (покачивание тела, головокружение) и зрительные расстройства (ощущение песка в глазах, возможно потемнение в глазах). Головная боль несет жгучий, пульсирующий характер, усиливающаяся при изменении положения головы и распространяющаяся от затылочной к лобной части.

При снижении высоты межпозвоночного диска, уменьшении эластичности фиброзного кольца в разных сегментах шейного отдела позвоночника развивается корешковый синдром, сопровождающийся следующими двигательными и чувствительными нарушениями:

— При поражении С1 нервного корешка (кранио-вертебральный двигательный сегмент) нарушается чувствительность в затылочной области.

— При поражении С2 нервного корешка (сегмент CI-II) без межпозвоночного диска) возникает боль в теменной и затылочной областях.

— Поражение С3 нервного корешка (сегмент CII-III) случается редко. Возникает боль и снижение чувствительности в той половине шеи, где ущемлен спинномозговой нерв, возможно снижение чувствительности языка и парез подъязычных мышц (так как существует анастомоз с подъязычным нервом), соответственно возможно нарушение речи, неконтролируемое владение языком.

— Поражение С4 нервного корешка (сегмент CIII-IV) развивается относительно редко; характерны боль и снижение чувствительности в надплечье и ключице, гипотонус мышц головы и шеи (ременной, трапециевидной, поднимающей лопатку). Так как в составе С4 корешка присутствует диафрагмальный нерв, возможны дыхательные нарушения, икота и боли в области сердца и печени.

— Поражение С5 корешка (сегмент CIV-V) встречается нечасто. Возникает боль, распространяющаяся на надплечье, наружную поверхность плеча. Возможна слабость и нарушение трофики дельтовидной мышцы. Наблюдается нарушение чувствительности в наружной поверхности плеча.

— Поражение С6 корешка (сегмент CV-VI) — частая патология. Боль иррадирует от шеи по лопатке, предплечью, наружной поверхности плеча, лучевой поверхности предплечья к большому пальцу руки. Нарушается чувствительность в соответствующем сегменте кожи.

— Поражение С7 корешка (сегмент CVI-VII) встречается часто. Боль распространяется от шеи по лопатке, предплечью, задней поверхности плеча, дорзальной поверхности предплечья к тыльной поверхность II-IV пальцев кисти. В этой же области кожи нарушается чувствительность. Так как поражается иннервация трехглавой мышцы, то возникает нарушение рефлекса с ней.

— При поражении С8 корешка (сегмент CVII-TI) боль и нарушение чувствительности распространяется с шеи по плечу, локтевому сгибу к мизинцу. Возможна гипотрофия мышц возвышения мизинца.

Общие принципы лечения шейного остеохондроза заключаются в консервативной терапии, направленной на снижение болевых ощущений у пациента и на борьбу с воспалением.

В связи с этим широкое применение в терапии шейного остеохондроза находят анальгетики (кеторол, анальгин, баралгин), спазмолитики (трентал, мидокалм, сирдалуд), нестероидные противовоспалительные средства (кетонал, пироксикам, мовалис, диклофенак, индометацин). Для лечения хронического остеохондроза показаны хондропротекторы (структум, алфлутоп, терафлекс, артра), а также витамины группы B (нейромультивит, В6, В12). Широко применяются препараты для наружного применения — мази, кремы, гели, которые содержат НПВС (фастум гель, быструм гель, кетонал), местно раздражающие вещества ( финалгон, никофлекс, апизартрон) и стимуляторы регенерации ткани (хондроксид, терафлекс М).

Нелекарственные методы включают мануальное воздействие, рефлексотерапию, гирудотерапию (лечение пиявками), лечебную гимнастику. В отдельных тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство.

Для профилактики шейного остеохондроза следует вести активный образ жизни, заниматься утренней зарядкой, соблюдать умеренно-калорийную диету, избавиться от вредных привычек и избегать подъема тяжестей. Прямая осанка, правильная поза во время сидения и сна, удобный матрац и подушка, также являются немаловажными факторами в профилактике остеохондроза.

Распространение склеротомных болей из зон остеохондроза, нейроостеофиброза и других очагов в области шеи на область головы, тоническое напряжение краниовертебральных (краниоцервикальных) мышц в ответ на патологическую импульсацию, вегетососудистые реакции в ответ на цервикальную ирритацию составляют содержание вертеброгенных рефлекторных краниалгических синдромов.    Источником отраженных нервно-сосудистых и других проявлений в области головы могут быть ткани не только шейного отдела позвоночника, не только другие его отделы, но и другие зоны, например, органы малого таза, желчный пузырь и др. Таким образом, существует две группы цервикокораниалгических синдромов:

1) склеротомные цервикокораниалгические синдромы – синдромы, обусловленные раздражением, идущим от рецепторов фиброзных, мышечных и надкостничных тканей шейного отдела позвоночника, от других тканей шеи (и даже от отдельных органов);                          2) синдромы позвоночной артерии – синдромы, обусловленные вегетососудистыми изменениями в области шеи, в первую очередь раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии.

В краниоцервикальной области источником патологических импульсов могут быть рецепторы в зонах артроза и периартроза атланто-затылочного сочленения, сочленения зуба аксиса с передней дугой атланта, связки и мембраны этой области. Патологические реакции на эту импульсацию возникают особенно легко в условиях краниоцервикальных аномалий. Мышцы данной области могут стать не только источником боли, но и объектом рефлекторных тонических реакций.

При оценке мышечно-тонических реакций в области головы следует иметь в виду и ту мускулатуру, которая непосредственно прилегает к мозговому черепу, черепной крыше. Она является как бы продолжением апоневротического шлема, рыхло связанного с костями. К нему прикрепляются затылочное и лобное брюшки затылочно-лобной мышцы и височно-теменная мышца. Пи сокращении этих мышц апоневротический шлем вместе с волосистой частью кожи головы смещается.

От самой височной кости начинается височная мышца, а от затылочной кости тотчас ниже упомянутого затылочного брюшка начинается трапециевидная мышца. От нее и близлежащих отделов височной начинаются полуостистая, прямая, верхняя косая, длиннейшая и ременная мышцы головы, двубрюшная, глрудиноключичнососцевидная мышцы. Длительное тоническое напряжение любой из этих мышц может вызвать боль как самих мышц, так и мест их прикрепления. При продолжительном напряжении эпикраниальных мышц возникает характерная головная боль напряжения – ощущение шлема, чувство сдавления головы. Зоны боли, отраженной от курковых (триггерных) точек близлежащих мышц головы и от межпозвонковых шейных дисков могут находится абсолютно в любой части области мозгового черепа, в том числе с локализацией в области лба, а также может локализоваться непосредственно в области шеи и лопаточно-перилопаточных областях.

Цервикокраниалгические и другие проявления (чувство тугоподвижности, сопутствующие психические переживания и др.) обладают рядом особенностей:

1) зависят от положения шеи,

2) усиливаются при напряжении тканей больной стороны,

3) при продолжительном пребывании в соответствующей позе, например, в кино, перед телевизором, после продолжительного сна, на неудобной подушке.

На цервикокораниалгические проявления неблагоприятно сказываются рывковые движения головы, физкультурные упражнения в положении на голове и др. Температурные, другие физические и психические факторы, способствующие напряжению мышц, в том числе эпикраниальных, способны усилить цервикокраниалгические синдромы (в том числе и болевые).

Объективное исследование выявляет ограничение движений в краниоцервикальной области, зачастую блокирование одного или нескольких суставов. Мышцы в соответствующей зоне поражения напряжены больше, чем в соседних областях. Ощупывание и собственно вибрационное раздражение болевой точи часто сопровождаются столь характерной отдачей боли, что больные «узнают» сою спонтанную боль или типичное ощущение, например, закладывание уха или другие парестезии.

Гипалгезии в пятнистых зонах головы или лица преходящи или непостоянны по объему и интенсивности. Они имеют вегетативное происхождение и сопровождаются другими нарушениями – нерезкими колебаниями артериального давления, кожной температуры и др.

Синдром позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром) обусловлен в первую очередь воздействием патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию, ее симпатическое сплетение. Если при этом уменьшает просвет сосуда, то возникает сосудисто-компрессиооный синдром. Компрессионным он является и тогда, когда при сохранении просвета артерии травмируется лишь окружающее ее симпатическое сплетение. При этом симпатические импульсы вызывают спазм артерии и ее разветвлений и другие проявления заднего шейного симпатического синдрома.

Все указанные проявления следовало бы рассматривать в рамках компрессионных синдромов, но их трудно отличить от рефлекторных компонентов синдрома. В основе рефлекторных механизмов синдрома позвоночной артерии лежат вазомоторные реакции не только на раздражение симпатических эфферентов (симпатическое эфферентное волокно – гладкая мышца сосудистой стенки), но и на афферентные раздражения.

Во-первых, это раздражения афферентных симпатических волокон позвоночного нерва, которые, следуя до звездчатого узла, затем через верхнегрудные задние рога переключаются на боковые рога. Отсюда рефлекторная дуга продолжается обычным путем – импульсы следуют по эфферентным симпатическим путям к звездчатому узлу, а оттуда – по позвоночному нерву до стенки позвоночной артерию. Возможно переключение не только через сегментарный аппарат спинного мозга, но и через звездчатый узел.

Во-вторых, это импульсы, которые следуют из пораженных тканей шеи и обеспечивают ответ стенки позвоночной артерии.

Особенности краниалгии при синдроме позвоночной артерии: пульсирующая и жгучая боль, распространяющаяся обычно от затылка до виска, темени и нередко до надбровной области – так называемый симптом снимания шлема. Это указывает на возможную обусловленность распространения импульсов по сплетениям височной и глазничной артерий. Нередко удается воспроизвести боль в виске и надбровье пальпацией точки позвоночной артерии или постукиванием по ней.

Если боль локализуется больше в задних отделах и она сверлящая, тупая, выворачивающая, давящая, следует думать о ее склеротомном, а не о сосудистом происхождении.

Некоторые больные испытывают боль в области лица, где нередко выявляются различные зоны гипалгезии. Эти зоны не совпадают ни территориями иннервации ветвей тройничного нерва, ни с зельдеровскими зонами. Иногда они простираются вниз, на весь верхний квадрант тела, свидетельствуя о своем вегетативном происхождении. Описываемы расстройства имеют такую локализацию при дополнительных очагах поражения (пораженный орган грудной полости, рубцы на теле).Головная боль при синдроме позвоночной артерии чаще односторонняя – на стороне других проявлений остеохондроза. Она бывает постоянной, усиливающейся при движениях в шее, особенно по утрам после сна на неудобной подушке, при ходьбе, тряской езде, или приступообразной – по 3-5 минут с наклонностью к повторению до нескольких раз в день. Артериальное давление, зачастую ассиметричное, повышается или понижается в периоды усиления боли, при позных перегрузках. переохлаждении или перегревании, волнениях.

Когда головная боль у больных с синдромом позвоночной артерии сопровождается тошнотой и рвотой, ознобоподобным дрожанием, сердцебиением и другими проявлениями гипоталамической или лимбико-ретикулярной патологии, а также при цервикальных синкопальных приступах и «drop attacks», требуется детальное выявление преморбидного церебрального дефекта. Обычно у таких больных в анамнезе имеются травмы головы, интоксикации, включая наркоз, нейроинфекции и др.