Плоскостопие

Плоскостопие — уплощение поперечного и реже продольного сводов стопы.

Плоскостопие — изменение формы стопы, характеризующееся опущением её продольного и поперечного сводов. Различают первоначальное, поперечное и продольное плоскостопие, возможно сочетание обеих форм.

Боль в области стопы наряду с болью в пояснице и шее относится к одним из самых распространенных в популяции проблем со стороны опорно-двигательного аппарата. Первыми симптомами плоскостопия являются: стоптанность и изношенность обуви с внутренней стороны, быстрая утомляемость ног при ходьбе, появление усталости и болей в ногах, чувство тяжести, отечность в области лодыжек и судороги в ногах к концу дня, появление затруднения при ходьбе на каблуках, увеличение размера обуви, особенно по ширине. Стопа имеет распластанный вид, редкие вначале боли в стопе со временем становятся постоянными. Однако иногда даже выраженная деформация стоп не сопровождается болями.

Медицинские исследования доказали тесную взаимосвязь между стопами ног и опорно-двигательным аппаратом. Если стопа искривлена и имеет неправильную форму, высоту и кривизну подъема, то и колени, таз и область поясницы получают большую нагрузку. Со временем это приводит к деформации суставов, болевым ощущениям, дискомфорту во время движений и серьезным заболеваниям, часто требующим проведения хирургических операций. Существует и обратная зависимость: если имеются нарушения в строении и функциональности опорно-двигательного аппарата, то и стопы ног начинают постепенно деформироваться.

Различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. Самым распространенным заболеванием стопы является плоскостопие, которое только на первый взгляд может показаться безобидным. Наличие болезни свидетельствует о неправильной постановке стоп, а значит, и неправильном распределении массы тела на опорно-двигательный аппарат (колени, тазобедренная часть и поясница). Нужно иметь в виду, что до 4 лет ставить ребенку диагноз «плоскостопие» просто несерьезно. У малышей на ножках есть физиологичная жировая подушка, и если сделать отпечаток такой стопы (плантографию), то можно увидеть вроде бы уплощение, которое плоскостопием на самом деле не является. Еще одна причина, по которой ошибочно ставят диагноз — Х-образные ноги. Стопа в этом случае кажется плоской, но если ногу поставить строго вертикально, то отпечаток получится нормальный. Самый распространенный вид плоскостопия — статический, он возникает у детей из-за слабости мышц, которые не выдерживают нагрузки. С уплощением стопы уменьшается общее количество эластических волокон связок. Часть измененных волокон замещается соединительной тканью. Эластичность и прочность таких мышц снижается. Для статического плоскостопия характерны следующие болевые участки:

— на подошве, в центре свода стопы и у внутреннего края пятки;

— на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями;

— под внутренней и наружной лодыжками;

— между головками предплюсневых костей;

— в мышцах голени из-за их перегрузки;

— в коленном и тазобедренном суставах;

— в бедре из-за перенапряжения мышц;

— в пояснице на почве компенсаторно усиленного лордоза ( прогиба).

Боли усиливаются к вечеру, ослабевают после отдыха, иногда у лодыжки появляется отечность. На формирование статического плоскостопия влияют факторы:

— наследственная гиперплазия (гибкость) связок;

— ношение несоответствующей обуви;

— дефицит в организме белков, витаминов, кальция и других элементов;

— недостаточная физиологическая нагрузка на мышцы стопы.

Степени плоскостопия:

I степень — слабовыраженное плоскостопие — наиболее ранняя стадия заболевания: форма стопы при этом не изменена, но в результате перерастяжения связок (физические нагрузки) возникают боли, которые появляются после длительной ходьбы или к концу дня; после отдыха боли в стопах проходят, при надавливании на стопу возникают болезненные ощущения; походка становится менее пластичной, нередко к вечеру стопа отекает;

II степень — комбинированное плоскостопие – свод стопы исчезает, стопа распластана; боли в стопах постоянные и более сильные; боль охватывает всю ногу вплоть до коленного сустава; отмечается значительное затруднение ходьбы;

III степень — резко выраженная деформация стопы – отмечается постоянная боль в стопах и голенях (которые почти всегда отечны), в коленных сустава; часто болит поясница, появляется мучительная головная боль, значительно снижается трудоспособность; даже спокойная, непродолжительная ходьба затруднена; обычной обуви человек уже передвигаться не может (как правило, больные только на этом этапе обращаются к врачу).

Поперечное плоскостопие — уплощение поперечного свода стопы, её передний отдел опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не на I и V, как это бывает в норме, длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца наружу и молотко-образной деформации среднего пальца. Поперечное плоскостопие определяется на рентгенограмме стопы в прямой проекции с нагрузкой. Рентгенограмма стопы в прямой проекции делается в вертикальном положении на кассете размером 13×18 или 18×24 см. Исследуемый стоит стопой на кассете, опираясь рукой на стул. Центральный луч направляется вертикально в центр кассеты. В начале процесса I плюсневая кость отклоняется кнутри, а II умеренно перемещается в подошвенном направлении, при прогрессировании I плюсневая кость отклоняется в медиальном направлении, а остальные кости перемещаются в подошвенном. Все межкостные промежутки расширены.

По мере прогрессирования поперечного плоскостопия нагрузка стопу постепенно перераспределяется, медленно перемещаясь кнаружи. Основная нагрузка падает на II и III плюсневые кости. Они гипертрофируются. Диафизы их покрываются мощным кортикальным слоем, появляются периостозы. Далее нарастает отклонение I пальца кнаружи (hallux valgus) и в том же направлении начинают отклоняться последовательно II, III и IV пальцы. При выраженном поперечном плоскостопии возникает подвывих II и III плюснефаланговых суставов со смещением проксимальных фаланг латерально и к тылу. Часто возникает молоткообразное искривление II и III пальца. Происходит дегенеративно-дистрофическое поражение головки I плюсневой кости, она деформируется, увеличивается и часто подвергается кистевидной перестройке.

В поперечном своде определяют:
• угол между осью I пальца и с осью I плюсневой кости; в норме он не более 15o;
• угол между I и II плюсневыми костями, для его определения проводят оси через середину диафизов I и II плюсневых костей; в норме он не более 10 градусов.

Степени поперечного плоскостопия:
• I степень: угол между I и II плюсневыми костями 10o- 12o, угол отклонения I пальца 15o-20o;
• II степень: угол между I и II плюсневыми костями 13o- 15o,  угол отклонения I пальца 21o-30o;
• III степень: угол между I и II плюсневыми костями 16o- 20o, угол отклонения I пальца 31o-40o;
• IV степень: угол между I и II плюсневыми костями больше 20o, угол отклонения I пальца болыше 40o.

Продольное плоскостопие — уплощение продольного свода; стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы, длина стоп увеличивается. Продольное плоскостопие определяется по рентгенограмме стопы в боковой проекции с нагрузкой. Рентгенограмма стопы в боковой проекции производится в вертикальном положении на кассете 18×24 или 24×30 см. Исследуемый стоит на деревянной подставке высотой 5 см так, чтобы наружный ее край был на уровне наружного края подставки, вторую ногу отводит кзади, рукой опираясь на стул. Кассета устанавливается длинным ребром на столе вдоль стопы у внутреннего края подставки и плотно прижимается мешком. Центральный луч направляют горизонтально на середину кассеты через наружную поверхность стопы.

В продольном своде различают:
• угол продольного свода стопы — образован линиями соединяющими нижний край ладьевидно-клиновидного сустава, вершину подошвенной поверхности пяточного бугра, головку

I плюсневой кости; в норме этот угол равен 125o-130o;
• высоту продольного свода стопы — перпендикуляр, опущенный из вершины угла на основание, в норме он равен 39 мм.

Степени продольного плоскостопия:
• I степень: 
— угол свода 131o- 140o,
— высота свода 35-25мм,
— деформаций костей стопы нет;

• II степень: 
— угол свода 141o- 155o,
— высота свода 24-17мм,
— таранная кость укорочена, шейка ее не подчеркнута,
— могут быть явления деформирующего артроза в таранно-ладьевидном сочленении или обызвествление связочного аппарата на тыльной поверхности стопы;

• III степень:
— угол свода 156o и выше,
— высота свода менее 17мм,
— небольшой выступ на подошвенной поверхности пяточной кости становится массивным,
— отмечается и уплощение и поперечного свода, отводящая контрактура 1 пальца, стопа пронируется, пятка отклоняется кнаружи.

Стадии течения продольного плоскостопия:

• стадия продромальная — у пациента появляется усталость, боль в стопе после длительной статической нагрузки на нее; боль обычно возникает в мышцах голени, в верхней части свода стопы; в поддержку свода стопы включаются мышцы голени, которые становятся болезненными от постоянного перенапряжения.

• стадия перемежающегося плоскостопия — боли в стопах и голенях усиливаются к концу дня, но часто они появляются и после длительной ходьбы, особенно ходьбы на каблуках, после длительного стояния; мышцы становятся напряженными, может возникнуть их временная контрактура (укорочение, уплотнение мышцы); продольный свод стопы к концу дня становится более плоским, но по утрам после сна нормальная форма стопы восстанавливается; в этой стадии в зависимости от высоты свода выделяют три степени заболевания:
— первая степень – это начало формирования плоской стопы; высота свода при ней ниже 35 мм;
— вторая степень — высота свода от 25 до 17 мм; в этой стадии в связи с повышенной нагрузкой и ухудшением условий кровоснабжения и питания развивается остеоартроз в суставах стопы;
— третья степень — снижение высоты свода ниже 17 мм; достидение этой степени плоскостопия означает третью стадию развития плоской стопы  ;

• стадия развития плоской стопы — снижение высоты свода ниже 17 мм;

• стадия плосковальгусной стопы — боль в стопе появляется уже при небольшой нагрузке; свод стопы уплощен, а сама стопа резко повернута подошвой кнутри (вальгусная деформация стопы).

Приобретенное плоскостопие:

• паралитическое — наблюдается при полиомиелите и параличах другого происхождении;
• травматическое – возникает после перелома лодыжек, костей стопы или при повреждении мягких тканей, укрепляющих свод стопы;
• статическое — возникает вследствие перегрузки стопы в сочетании с конституциональной недостаточностью соединительной ткани (самый частый вид плоскостопия);
• рахитическое — развивается после перенесенного рахита. Рахит нарушает нормальное формирование костей стопы.

Врожденное плоскостопие: встречается довольно редко и является следствием внутриутробных пороков развития структурных элементов стопы.
При отсутствии адекватной коррекции плоскостопия возможно развитие следующих осложнений: развитие вросшего ногтя, нарушение осанки (в том числе и формирование сколиоза), нарушение нормального стереотипа ходьбы (косолапие при ходьбе), непропорциональное развитие мышцы ног, вальгусная деформация I-го пальца стопы, деформация всей стопы, искривление пальцев стопы, появление пяточной шпоры, мозолей, невромы; развитие деформирующего артроза голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, разболтанности коленных суставов (и воспаления менисков), остеохондроза позвоночника, грыж межпозвонковых дисков, радикулопатии; патология подошвенного апоневроза, невралгия Мортона (сопровождается жгучими болями).

Диагноз ставят на основании характерного вида стоп в вертикальном положении больного (клинический осмотр), характерной рентгенологической картины переднего отдела стоп и измерения высоты продольного свода на рентгенограмме.

Консервативное лечение: должно быть комплексным, направленным на снятие болевого синдрома, укрепление мышц и связок стопы, чтобы остановить прогрессирование деформации и предотвратить развитие осложнений. Показана обязательная ортопедическая коррекция в виде ортопедической обуви и стелек; необходимо ношение супинаторов, массаж стоп, лечебная гимнастика в виде статической и изометрической лечебной физкультуры (излечить плоскостопие коррекцией и специальными упражнениями возможно только в детском возрасте), плавание. Рекомендуются также ежедневные теплые ванны (температура воды 35-36 С) до колен. Прогноз во многом зависит от стадии развития.

Лечебная тактика при плоскостопии:

• при отсутствии жалоб и объективных признаков декомпенсации каких-либо действий со стороны врача не требуется;
• при клинически проявляющемся плоскостопии обязательно требуется коррекция ортезами, даже при минимальных признаках декомпенсации (чувство усталости и умеренные боли в области стоп в конце дня или при превышении обычной нагрузки);
• запущенные случаи, выраженный болевой индром могут потребовать длительного лечения, ношения специальной ортопедической обуви и даже оперативного вмешательства.

Операции могут быть выполнены на мягких тканях. В этом случае производится пересадка сухожилий мышц, пластика капсулы суставов. Операция на костях представляет собой резекцию участков костей. Чаще выполняются комбинированные оперативные вмешательства. После оперативного вмешательства пациент должен постоянно носить обувь со специальными стельками (стелька с валиком Зейтца) или супинатор.

Профилактика декомпенсации плоскостопия заключается во внимательном выборе обуви (она должна быть удобной – каблук высотой 2 см, ригидная околокаблучная часть, поддерживающая пяточную кость, и гибкая подошва на уровне плюснефаланговых суставов; верх и носок обуви должны быть достаточной высоты и ширины, комфортно вмещать все пальцы) и совете повторно обратиться при появлении симптомов.