Травматические повреждения позвоночника

По сведениям разных авторов, повреждения позвоночника составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата. Среднестатистический портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет. В пожилом возрасте травмы позвоночника с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин. Травмы позвоночника у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Для детского травматизма более характерны повреждения шейной части позвоночного столба. В последнее время родовые травмы позвоночника диагностируются значительно реже вследствие увеличения количества родоразрешений путем кесарева сечения.

Повреждения позвоночника чаще всего происходят при особо сильных воздействиях: падение с высоты (в том числе травмы ныряльщиков), дорожно-транспортные катастрофы, обрушивание больших тяжестей (завалы в шахтах, обвал перекрытий крыши здания и т.п.). Во многих случаях по характеру повреждающего воздействия можно предсказать вид поражения позвоночника. Так, для внутриавтомобильных повреждений при автодорожных катастрофах характерны травмы шейного отдела. Подобного рода травмы бывают автомобилистов и у мотоциклистов — это так называемые “хлыстовые повреждения”. Чаще всего они вызваны резким сгибанием шеи, а затем столь же резким откидыванием головы назад при неожиданном торможении на большой скорости. Обратное движение (разгибание, а затем сгибание) происходит, когда транспортное средство таранится сзади, что также приводит к хлыстовому повреждению. Тяжесть такого рода травм часто не соответствует степени повреждения автомобиля. Хлыстовые поражения в 2,5 раза чаще встречаются у женщин вследствие более слабой шейной мускулатуры. Место расположения в автомобиле значения не имеет. Травмы шейного отдела позвоночника также часто бывают у неосторожных ныряльщиков. Искусственное дыхание в таких случаях производят без переразгибания шеи (можно лишь слегка вытянуть шею за голову строго по оси). При падении с большой высоты типичен сочетанный перелом позвоночника в нижнегрудном или тазовом отделе, и пяточных костей.

Виды травм позвоночника разнообразны: от ушибов до тяжелых переломов с поражением спинного мозга, что определяет прогноз для жизни и дальнейшей работоспособности пострадавшего. Однако преимущественное большинство травм позвоночника составляют тяжелые повреждения, поэтому поражения позвоночного столба дают 50% инвалидности. Прогноз при травмах позвоночника, сочетающихся с повреждением спинного мозга, всегда очень серьезный. Инвалидизация в таких случаях составляет 80-95% (по разным источникам). Треть пациентов с травмами спинного мозга погибает. Особенно опасно поражение спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника. Нередко такие пострадавшие гибнут на месте происшествия от остановки дыхания и кровообращения. Гибель пациентов в более отдаленный период после травмы вызвана гипостатической пневмонией вследствие нарушения вентиляции легких, урологическими проблемами и пролежнями с переходом в септическое состояние (заражение крови). Повреждения позвоночного столба и спинного мозга у детей, включая родовую травму позвоночника, лучше поддаются лечению и восстановительной реабилитации благодаря большим адаптационным возможностям детского организма. Следует отметить, что последствия травм позвоночника во многом определяются промежутком времени от повреждения до начала комплексного лечения. Кроме того, очень часто неумело оказанная первая помощь значительно усугубляет состояние пострадавшего. Лечение травм позвоночника — сложное и длительное, часто необходимо участие нескольких специалистов (травматолог, нейрохирург, реабилитолог). Поэтому во многих странах пациенты с серьезными повреждениями позвоночного столба концентрируются в специализированных центрах.

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека – копчик. Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные (2), верхние суставные (2) и нижние суставные (2). Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение. Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро.

Такая конструкция:        

1) обеспечивает подвижность позвоночника;

2) амортизирует сотрясения и нагрузки;

3) стабилизирует позвоночный столб как единое целое.

Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание – остеохондроз. Дополнительно позвонки соединены связками: продольными – передней и задней, междужковыми или «желтыми», межостистыми и надостистыми. Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом. Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку. Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов.

Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек головного мозга: твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста). В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков. Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей. Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов. При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы, что приводит к вторичным нарушениям кровообращения. Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора. Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.). Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного. По характеру повреждения выделяют: ушибы; дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения); переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков; переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков; подвывихи и вывихи позвонков; переломо-вывихи позвонков; травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата). Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм. Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные. Существует следующая классификация травм спинного мозга:

1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).

2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).

3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения. При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно. Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита. Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка. Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще. Для них характерны следующие симптомы:

1. Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.

2. Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения.

Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита. Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения. Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется. Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей). При трансдентальном вывихе атланта механизм повреждения следующий: при падении на голову и форсированном сгибании головы кпереди происходит перелом зуба второго позвонка и смещение его вместе с атлантом и головой кпереди. При сильном смещении происходит мгновенная смерть вследствие повреждения продолговатого мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Характерны боли в верхнешейном отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок, невозможность поворачивать голову, фиксированное положение головы («голова, выдвинутая кпереди»). «Лопающийся» перелом атланта (первого шейного позвонка) происходит, когда в результате сильного удара или падения на голову ломаются и расходятся дужки атланта. При сильном смещении возможно повреждение продолговатого мозга с гибелью пострадавшего на месте происшествия. Рентгенологическое исследование часто бывает малоинформативным, поэтому показана компьютерная томография. Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга. Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз. Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко. Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при надавливании на макушку пациента.

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности. Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая. По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют: клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению); клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга); переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга). Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову – в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков. Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы: усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов.

Повреждения пояснично-крестцовых позвонков и их отростков также могут быть причиной вторичной травмы корешков седалищного нерва и сплетения. Большей частью такие случаи распознаются без труда, так как люмбоишиалгический синдром устанавливается тотчас после травмы — падения (на спину или на ноги), удара по пояснице, резкого перегиба спины и т. д. Но в некоторых случаях отличить травматические повреждения пояснично-крестцовой области от других этиологических форм поражения седалищного нерва оказывается затруднительным вследствие двух причин. Во-первых, повреждения позвоночника могут быть вызваны теми же факторами, что и другие этиологические формы ишиаса: физическим напряжением, подъемом тяжести и пр. Так, перелом поперечного отростка позвонка может произойти вследствие сильного напряжения спинных мышц: может наблюдаться подвывих позвонков (Liv и Lv ) в результате подъема тяжести. Во-вторых, при повреждении позвонков иногда отмечаются легкие местные явления, ишиалгические же симптомы развиваются позднее, нередко спустя несколько месяцев после травмы, о которой больной часто даже забывает; эти явления склонны в дальнейшем рецидивировать после физической работы, охлаждения и т. д.

Среди повреждений позвоночника, сопровождающихся ишиалгическими явлениями, упоминаются переломы (компрессионные) тела V поясничного позвонка (также и IV) и его суставных и поперечных отростков, подвывих IV и V поясничных позвонков, смещение V позвонка (двусторонний подвывих и вывих). Собственно говоря, к травматическим повреждениям надо причислить описанное выше вентральное смешение V поясничного и I крестцового люмбализованного позвонков (спондилолистез), а также дорзальное смещение V поясничного позвонка, так как эти смещения всегда происходят в результате или острой, или хронической травмы, врожденными же являются условия, способствующие соскальзыванию позвонков. Ишиалгические явления при травматических повреждениях позвоночника объясняются сдавленней или натяжением корешков, надрывами их от смещения позвонка, его суставного отростка, сместившимся поперечным отростком, в некоторых случаях кровоизлияниями около корешков или в оболочки и в толщу корешка. Иногда сдавлению подвергается ряд корешков и даже весь конский хвост. В отдельных случаях повреждение позвонка не сопровождается поражением нервов, которое наступает позднее в результате сдавления или раздражения их мозолью, образовавшейся на месте перелома.

Клинически поражения нервов проявляются или непосредственно после травмы, или же вначале они выражены слабо, а позднее усиливаются. Так, в одном нашем случае у больного после сильного ушиба поясницы сразу появился паралич ног, задержка мочеиспускания и запор. Через 2 месяца паралич сгладился, расстройства тазовых органов исчезли, и постепенно выявилась картина двустороннего ишиаса: наличие всех болевых точек, симптом Ласега, корешковые расстройства чувствительности, понижение ахилловых рефлексов; рентгеновский снимок показал перелом тела Lv позвонка и отлом поперечных отростков Liv и Lv позвонков справа. В другом случае у больного после ношения тяжестей в течение 2 недель слегка болела поясница, и с тех пор на протяжении нескольких лет в пояснице держались боли, главным образом после работы; затем возникли боли и парестезии в стопе и голени правой ноги и, наконец, распространились и на другую ногу. Клинически имелась типичная картина ischias scoliotica с понижением чувствительности на правой ноге, похуданием мускулатуры ягодицы и ноги. Рентгенологическим исследованием был обнаружен подвывих позвонков Liv и Lv и небольшое вентральное смешение позвонка Lv.

Наконец, типичный синдром корешкового ишиаса может развиться через несколько месяцев после травмы, напоминая по течению заболевания и клинической картине первичный ишиас. При распознавании необходимо обращать внимание на анамнестические сведения о непосредственной или косвенной травме, на наличие в картине болезни корешковых, а иногда и спинальных симптомов, на двусторонность поражения, что наблюдается чаще, на значительную выраженность симптомов выпадения (арефлексия, атрофии мышц, парезы, нарушение чувствительности), наконец, на рентгенологическое исследование.

К травматическим повреждениям надо отнести и травматические воспалительные поражения позвонков (spondylitis traumatica, болезнь Кюммеля). В основе заболевания лежит хронический асептический деструктивный процесс, развивающийся на почве бывшей травмы позвонка (трещины, иногда микроскопические, не обнаруживаемые рентгенологически).

В течении болезни различают несколько фаз. Начальная фаза, наступающая непосредственно после травмы, характеризуется сильными болями в травмированной части позвоночника, которые постепенно через 2—6 недель затихают. З.атем следует светлый промежуток, когда боли отсутствуют. Длительность его от нескольких месяцев до 2 лет, чаще 6—8 месяцев. После этого без причины или после новой травмы в позвоночнике постепенно развиваются боли, причем позвонок болезнен при давлении, поко-лачивании, при движениях; спинные мышцы напряжены. В дальнейшем наступают искривления позвоночника и отмечается выбухание позвонка. При локализации поражения в нижнепоясничной области в конечной фазе может возникнуть синдром, типичный для корешкового ишиаса.

Для диагноза заболевания основное значение имеют указания на перенесенную травму; там, где непосредственной травмы не было, необходимо учитывать пол и работу больного: обычно заболевают мужчины, занятые тяжелым физическим трудом. Кроме того, следует учитывать фазность течения болезни, а также данные рентгенологического исследования в последней фазе (в первой фазе на снимке обычно не обнаруживаются никакие изменения). Травматический спондилит по рентгенологической картине очень напоминает туберкулезный и отличается от последнего только тем, что межпозвоночные пространства проходимы для лучей (Духовской).

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника представляет сложную задачу, что связано, в основном, с недостаточным знанием этой патологии. Диагностические ошибки встречаются чаще, чем при повреждении позвоночника на других уровнях (до 54% — Е. А. Савченко, 1956; 50% — В П. Селиванов, 1970). Особенно трудна диагностика при множественных и сочетанных повреждениях. Неверная интерпретация симптомов повреждений, трудность в трактовке рентгенограмм, недостаточное обследование больных и слабая подготовка врачей, несвоевременное обращение больных за помощью — вот основные причины диагностических ошибок. Диагностика подобного вида повреждений должна быть комплексной и в этом комплексе ведущее значение имеет рентгенологическое исследование. Еще в 1939 году А. И. Кураченков рекомендовал производить рентгенографию позвоночника в боковой проекции на правой и левой стороне и при максимальном сгибании и разгибании. Для исключения перелома дужек следует делать рентгенограмму при повороте головы на 3/4. Подобная функциональная спондилография точнее выявляет характер возящих повреждений, а точная диагностика позволяет составь программу лечения.

Двигательные нарушения при повреждениях спинного мозга, как правило, имеют симметричный характер. Исключения составляют колотые раны и повреждения конского хвоста. Тяжелые поражения спинного мозга приводят к отсутствию движений в конечностях непосредственно после травмы. Первые признаки восстановления активных движений в таких случаях можно обнаружить не ранее, чем через месяц. Двигательные нарушения зависят от уровня поражения. Критическим уровнем является четвертый шейный позвонок. Паралич диафрагмы, развивающийся при поражениях верхне- и среднешейных участков спинного мозга, ведет к остановке дыхания и гибели пациента. Повреждения спинного мозга в нижнешейных и грудных сегментах приводит к параличу межреберных мышц и нарушениям дыхания. Для повреждения спинного мозга характерны нарушения всех видов чувствительности. Эти нарушения имеют как количественный (снижение чувствительности вплоть до полной анестезии), так и качественный характер (онемение, ощущение ползания мурашек и т.п.). Степень выраженности, характер и топография нарушения чувствительности имеет важное диагностическое значение, поскольку указывает на место и тяжесть травмы спинного мозга. Необходимо обращать внимание на динамику нарушений. Постепенное нарастание признаков нарушения чувствительности и двигательных расстройств характерно для сдавления спинного мозга обломками костей, обрывками связок, гематомой, сдвигающимся позвонком, а также для нарушения кровообращения вследствие сдавления сосудов. Такие состояния являются показанием к оперативному вмешательству. Висцерально-вегетативные нарушения Независимо от локализации повреждения висцерально-вегетативные нарушения проявляются, прежде всего, в нарушениях работы органов таза (задержка стула и мочеиспускания). Кроме того, при высоких повреждениях имеет место рассогласованность деятельности органов пищеварительного тракта: повышение выделения желудочного сока и ферментов поджелудочной железы при одновременном снижении выделения ферментов кишечного сока. Резко снижена скорость кровотока в тканях, особенно в зонах со сниженной чувствительностью, нарушен микролимфоотток, снижена фагоцитарная способность нейтрофилов крови. Все это способствует быстрому образованию трудно поддающихся лечению пролежней. Полный разрыв спинного мозга часто проявляется образованием обширных пролежней, изъязвлением желудочно-кишечного тракта с массивными кровотечениями.

Основные принципы лечения травмы позвоночника и спинного мозга: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительное лечение с участием нескольких специалистов и последующие повторные курсы реабилитации. При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения позвоночного столба. При транспортировке пострадавших с травмой позвоночника необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас. При поражении шейного отдела позвоночника голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком). Если для транспортировки больного с травмой позвоночника используют мягкие носилки, пострадавшего следует уложить на живот, а под грудь для дополнительного разгибания позвоночника подложить тонкую подушку.

В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим. При относительно легких стабильных травмах позвоночника (дисторсии, хлыстовые повреждения и т.п.) показан постельный режим, массаж, тепловые процедуры. В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты). Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству. К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях – вытяжение. Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.

Лечение даже неосложненных повреждений шейного отдела позвоночника все еще останется сложной задачей. Консервативный метод лечения, даже при педантичном выполнении всех деталей, часто приводит к развитию посттравматического остеохондроза, вторичному смещению позвонков, явлениям нестабильности, миелопатии и т. д. (А. Ю. Ратнер, 1965; Г. С. Юмашев; М. Е. Фурман, 1973). Тягостный режим при лечении вытяжением петлей Глиссона или скелетной тракцией, подбор грузов, периодический рентгенологический контроль, осуществление длительной и высококачественной иммобилизации нередко перерастает в сложную проблему, решение которой не всегда бывает возможным (В. И. Гребенюк, 1976). Спорным является вопрос об одномоментном ручном вправлении вывихов шейных позвонков. Так, в ЦНИИТО при лечении переломов шейных позвонков со смещением, переломо-вывихов, вывихов не нашла признания одномоментная репозиция (Н. В. Волков, О. Н. Гудушаури, О. Л. Ушакова, 1970). Противником закрытого одномоментного вправления вывихов шейных позвонков настойчиво выступает Я. Л. Цивьян (1971). Вопрос о необходимости оперативного лечения неосложненных подвывихов, вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков решен по-разному, хотя на протяжении последних нескольких лет все большее число травматологов предпочитают переднюю стабилизацию, считая, что дискэктомия и передний спондилодез при травматических повреждениях тел позвонков, смежных дисков и явлениях нестабильности являются методом выбора, так как сокращают сроки лечения, иммобилизации гипсовой повязкой, являются профилактикой посттравматического остеохондроза. Некоторые авторы рекомендуют производить переднюю стабилизацию как можно раньше. Так, Я. Л. Цивьян пишет: <Именно раннее первичное оперативное лечение способствует благоприятному исходу, так как аналогичная операция в поздние сроки уже может не предотвратить быстрого развития и нарастания дегенеративно-дистрофических изменений на других уровнях позвоночника>. Нет единого мнения о тактике при застарелых подвывихах и вывихах. Я. Л. Цивьян (1971) указывает, что при застарелых смещениях не следует делать попыток репозиции и единственно правильным является оперативная фиксация поврежденного отдела позвоночника, отмечая при этом, что стабилизация важнее репозиции. Наряду с этим, В. И. Гребенюк (1976) рекомендует производить вправление застарелых вывихов оперативно-комбинированным доступом. Проанализировав работы травматологов-ортопедов из Омска (А.Н. Горячев, Л.С.Попов, В.Ф.Сидоров, 1982), следует сделать вывод, что при выборе метода лечения повреждений нужен дифференцированный подход. Свежие подвывихи вывихи нужно вправлять одномоментно или тракционным способом. Одномоментное вправление выполняется в тех отделениях, где травматологи владеют методикой операций на среднем и заднем отделах позвоночника и где есть условия для подобных операций.

Опыт оперативного лечения позволяет утверждать, что открытое вправление и задняя стабилизация вывихов не всегда устраняли нестабильность, обусловленную повреждением дисков. Дискэктомия и передний спондилодез позволяют надежно стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника и достигнуть хорошего функционального результата. При несвежих вывихах больным при поступлении, как правило, накладывается вытяжение петлей Глиссона или за скуловые дуги с постепенным добавлением груза. При устранении деформации осуществляется иммобилизация гипсовой торако-краниальной повязкой. При застарелых вывихах встает проблема целесообразности их вправлення. Этот вопрос не может решаться однозначно. Несомненно, двойная стабилизация позволяет сократить сроки внешней фиксации, но оперативное вмешательство осложняется необходимостью повернуть больного во время операции со спины на живот, а затем вновь на спину, что затруднительно и увеличивает продолжительность операции. В ряде случаев, особенно у больных с невыраженной неврологической симптоматикой, с давностью травмы более 2-3 лет, вероятно, можно стабилизировать позвоночник путем переднего спондилодеза без устранения деформации.

Таким образом, повреждения шейного отдела позвоночника, особенно подвывихи, вывихи и переломо-вывихи, являются тяжелыми и опасными повреждениями. Они могут вести к тяжелым последствиям. Необходимо точное пространственное представление о происшедших изменениях. В плане лечения несомненным является положение, что свежие вывихи позвонков необходимо вправлять олномоментно, либо вытяжением с последующей иммобилизацией торако-краниальной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Подвывихи также требуют вправления и иммобилизации воротником Шанца, либо гипсовой повязкой на срок до 4-6 недель. При явлениях нестабильности, релюксации, переломах с повреждением диска, отсутствием анкилозирования показан передний спондилодез. Оказание помощи пострадавшим на месте происшествия, первой врачебной помощи в ЦРБ должно строиться с учетом стабильности и нестабильности повреждения. Выяснение механизма травмы и осмотр пострадавшего позволяет ориентировочно установить осложненный и неосложненный характер повреждения. Обязательна иммобилизация шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). Транспортировать больного даже при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника необходимо в горизонтальном положении только на носилках или на деревянном щите. Окончательно характер повреждения уточняется рентгенологически. Учитывая трудность трактовки рентгенограмм, необходимо как можно раньше консультировать таких больных с травматологами областной травматологической больницы (при неосложненном характере повреждения) и нейрохирургами областной клинической больницы при наличии повреждения спинного мозга. Больные с повреждениями шейного отдела позвоночника должны концентрироваться в стационарах областной травматологической и областной клинической больниц, так как только в них имеются условия для оказания квалифицирован помощи. Такая организация позволит избежать ошибок и снизить выход на инвалидность.

Восстановление после травм позвоночника – процесс достаточно длительный. При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики, со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры. Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани (метилурацил), улучшающих кровообращение (кавинтон) и внутриклеточные процессы метаболизма (ноотропил). Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.). Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств. С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины – вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.