часто встречающееся, но малознакомое врачам общей практики ревматическое заболевание.

beyker

Киста Бейкера (КБ) – это растянутая жидкостью синовиальная сумка подколенной ямки, расположенная в ее медиальном отделе между внутренней головкой икроножной и полуперепончатой мышц и сообщающаяся с коленным суставом посредством соустья. У женщин КБ встречается значительно чаще, чем у мужчин (2:1). Наиболее признанным считается клапанный механизм проникновения суставной жидкости через соустье из полости коленного сустава в КБ, причем обратный ток жидкости из КБ в суставную полость затруднен. Описаны различные причины однонаправленного тока жидкости:

✸ сдавление соустья самой увеличенной КБ;
✸ сдавление соустья сухожилиями проходящих рядом мышц в момент разгибания в колене;
✸ выступающая в ряде случаев в роли клапанной заслонки складка суставной капсулы в месте соустья;
✸ возможность обтурации соустья фибриновыми массами или клеточным детритом, образующимися за счет концентрации в КБ синовиальной жидкости, постоянно поступающей из суставной полости и фильтрующейся стенками КБ;
✸ нередкой причиной обтурации соустья являются хондромные тела, находящиеся в полости КБ (в некоторых случаях, при неполной облитерации соустья, возможно перемещение жидкости из КБ в полость сустава).

КБ в подавляющем большинстве случаев возникает как вторичное заболевание. К формированию КБ обычно приводит раздражение синовиальной оболочки коленного сустава. Причинами возникновения КБ являются синовиты (остеоартроз, ревматоидный артрит и др.), посттравматические состояния коленного сустава. По данным разных авторов, внутрисуставные повреждения коленного сустава в 41 — 83% случаев способствую развитию подколенных кист.

КБ малых размеров обычно протекает безболезненно, она не видна невооруженным глазом, пальпация ее затруднена, на фоне симптомов поражения коленного сустава клиническая картина КБ отсутствует и диагностировать ее нелегко. Большая КБ определяется визуально и хоршо пальпируется как плотноэластическое опухолевидное образование продолговато-яйцевидной формы, локализующееся в мягких тканях подколенной области, преимущественно (до 90% случаев) в медиальных отделах подколенной ямки.

Проблемы у больных возникают при значительных размерах КБ в связи с механическим препятствием сгибанию в коленном суставе. Пациенты ощущают боль по задней поверхности коленного сустава при физических нагрузках, дискомфорт, наличие опухолевидного образования в подколенной ямке. Симптомокомплекс может включать в себя боль в икроножных мышцах или нарушение чувствительности по задней поверхности голени, особенно после длительной ходьбы или во время подъема и спуска по лестнице. Все эти симптомы могут быть изолированными, но чаще сочетаются с признаками имеющейся при этом внутрисуставной патологии коленного сустава (остеоартроз, ревматоидный артрит, повреждение внутрисуставных структур).

КБ может существовать как всего несколько месяцев, так и пожизненно. Возможна резорбция жидкости в КБ с обратным развитием ее до полного исчезновения, что подтверждается при УЗИ. Доброкачественный исход характерен для кист, образовавшихся недавно, обычно после чрезмерных механических перегрузок коленных суставов во время занятий спортом, напряженной физической работы и т.д.

В случае стойкого синовита коленного сустава КБ приобретает хроническое течение. При этом содержимым КБ является обычная суставная жидкость, характерная для реактивных синовитов. При хроническом течении КБ жидкость подвергается частичной резорбции, что приводит к ее сгущению и затрудняет аспирацию из полости кисты. При длительном течении КБ могут образоваться синехии, септы, дочерние кисты.

При быстром накоплении выпота в подколенной сумке возможен разрыв КБ с распространением суставной жидкости по межфасциальным пространствам голени. При хронической КБ это случается крайне редко, так как длительное воспаление приводит к утолщению стенок КБ за счет фиброзного процесса. Клиника острого разрыва КБ напоминает картину тромбофлебита глубоких вен голени (отек голени, распирающая боль). После прорыва выпот из коленного сустава и самой КБ исчезает. У больного с разрывом КБ все последующие обострения синовита коленного сустава могут приводить к отеку не только самого сустава, но и голени. Подобное состояние носит название хронической кисты голени.

Возможно изолированное нагноение КБ, которое клинически напоминает тромбофлебит поверхностных вен голени и характеризуется возникновением на фоне суставного анамнеза выпота и боли в подколенной ямке, гиперемии, гипертермии данной области, а также озноба, лихорадки, изменения формулы крови.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с высоким разрешением не уступает магнитно-резонансной томографии  (МРТ) в диагностике КБ, а учитывая возможность выбора плоскости сканирования, проведения полипозиционного исследования, портативность и доступность, относительно низкую стоимость, отсутствие противопоказаний, УЗИ можно считать оптимальным методом диагностики и динамического наблюдения пациентов с КБ, в том числе в процессе лечения. УЗИ позволяет установить наличие КБ, ее расположение в подколенной ямке, визуализировать контуры и содержимое, границы и протяженность, связь с полостью сустава, признаки разрыва и воспаления стенки, а также ультразвуковые признаки повреждения внутрисуставных структур коленного сустава. При обследовании подколенной области УЗИ необходимо не только для диагностики КБ, но и длвыявления следующих часто встречающихся патологических состояний:

✸ тромбоза (тромбофлебита) глубоких вен;
✸ аневризмы бедренной и подколенной артерий;
✸ абсцесса;
✸ опухоли;
✸ разрыва мышц и др.

 

Существующие методы консервативного лечения КБ в виде аппликационной терапии, применения НПВС перорально и местно малоэффективны. Использование для лечения КБ физических факторов (тепло, холод, магнитное поле, лазерные лучи) нежелательно из-за вероятности хронизации, увеличения размеров кисты, опасности развития воспалительного и/или гнойного процесса в ней. Отдельная аспирация содержимого КБ путем пункции не дает результата, так как синовиальная жидкость вновь быстро поступает в КБ из пораженного коленного сустава. Чтобы уменьшить накопление жидкости в КБ, необходимо, прежде всего, воздействовать на структуру, в которой она образуется, т.е. на синовиальную оболочку сустава. При этом количество выпота в самом суставе может быть небольшим. В таких случаях проводят внутрисуставное введение достаточной дозы глюкокортикоидов (ГК) верхнелатеральным доступом. Часто бывает достаточно 1 инъекции, чтобы киста значительно уменьшилась и даже исчезла.

Однако при длительно существующем плотном выпоте в суставе необходима эвакуация жидкости из самой кисты. Процедуру выполняют при больших размерах кисты, в этом случае опасность травмировать подлежащие сосуды минимальна. Используют иглу большого диаметра (1,2 — 2 мм), так как часто содержимое кисты представляет собой густую желеобразную жидкость («сгущенный» синовиальный выпот). Удаление жидкости завершают введением ГК и желательно антибиотиков в дозах, обычных для среднего сустава.

Если после пункции КБ не получен положительный результат, т.е. происходит быстрое накопление жидкости в кисте, выполняют радикальное артроскопическое или оперативное удаление КБ с прошиванием соустья, связывающего ее с суставной полостью. Показания к артроскопическому лечению КБ — клинические проявления кисты и, прежде всего, неэффективность консервативного лечения. При артроскопической санации сустава возможна одномоментная коагуляция соустья кисты. Под контролем артроскопии выявляют причины синовита, удаляют патологический субстрат суставной полости, восстанавливают нормальные взаимоотношения в коленном суставе (выполняют: синовэктомию, репарацию внутрисуставных повреждений, в том числе травматических, удаление кисты с синовэктомией, коагуляцию соустья подколенной кисты для профилактики ее рецидива).

Если артроскопическая коагуляция невозможна, а также при кисте значительных размеров либо при рецидиве КБ показано открытое иссечение кисты с наложением дупликатуры фасции на область соустья.

Лечение разрыва КБ заключается в подавлении продукции синовиальной жидкости, обычно с этой целью назначают НПВС. Возможно введение адекватной дозы ГК в полость коленного сустава, что оказывает противовоспалительное действие как на сустав, так и на стенку разорвавшейся кисты на голени.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2913