Повреждения суставного хряща коленного сустава

Повреждения суставного хряща (остеохондральные повреждения) коленного сустава являются распространенной патологией у детей, способствующей развитию посттравматических дегенеративно-дистрофических состояний, и составляют до 30% всех повреждений коленного сустава, а в отдаленном периоде после травмы процент поражений хряща, сочетанный с другой внутрисуставной патологией или существующих изолированно, достигает более 60%. Предрасполагающими факторами развития остеохондральных повреждений (ОХП) могут быть интенсивные занятия спортом, хроническая нестабильность либо привычные вывихи надколенника на фоне недостаточности медиальных стабилизирующих пателло-феморальный сустав структур и др.

Необходимо отметить, что в связи с отсутствием либо низкой доступностью достоверных методов диагностики патологии коленного сустава, многие случаи внутрисуставных костно-хрящевых повреждений у детей и подростков диагностируются и лечатся как повреждения менисков либо капсульно-связочного аппарата, в особенности на амбулаторном уровне.

Диагностику ОХП коленного сустава, как и любой другой патологии, следует начинать с выяснения жалоб пациента. Самая частая жалоба при таких повреждениях – острая, резкая боль в коленном суставе сразу после травмы. Кроме того, боль при повреждении суставного хряща может иметь специфическую характеристику в зависимости от локализации дефекта, т. е. усиливаться при определенных движениях либо сгибании на определенный угол, и отсутствовать при иных диагностических манипуляциях. Также возможно блокирование коленного сустава с ограничением разгибания, выраженной болезненностью при пассивных движениях и нагрузке конечности в результате отделения в полость сустава свободного хрящевого фрагмента, ущемляющегося между структурами сустава.

После сбора анамнеза следует приступить к осмотру области сустава и всей конечности. Осмотр проводится сравнительно со здоровой ногой. Обращают внимание на форму сустава: вследствие частого развития гемартроза или выпота контуры сустава сглаживаются, окружность его увеличивается. Для ОХП характерен ненапряженный гемартроз, однако в некоторых случаях, при значительной травме, величине и глубине остеохондрального дефекта, а также при повреждении синовиальной оболочки сустава, может развиваться и напряженный гемартроз. При анализе пунктата коленного сустава возможно также наличие в суспензии жировой ткани.

Вслед за осмотром сустава исследуют активные и пассивные движения в нем. При наличии гемартроза все виды движений ограничены. Пальпация надколенника или мыщелков резко болезненна, и в случае развития перелома на фоне вывиха надколенника отмечается нестабильность и болезненность при латеральной мобилизации последнего. Пальпация сустава заканчивается исследованием наличия крепитации при движении: слабый хруст при трении разволокненного хряща может быть пальпаторно неразличим, однако пациент, как правило, отмечает субъективное ощущение «трения в суставе». Характерным признаком внутрисуставных повреждений хряща коленного сустава в области пателло-феморального сочленения является положительный симптом трения надколенника, который заключается в появлении резкой болезненности в очаге хрящевого дефекта во время пассивных движений надколенника кнутри и кнаружи при разогнутом коленном суставе.

Инструментальные исследования имеют различную диагностическую значимость в определении внутрисуставных костно-хрящевых повреждений. При патологии суставного хряща рентгенография малоэффективна, хотя и дает информацию для диагностики диспластических и дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, предрасполагающих к повреждению хрящевой ткани. Также метод эффективен в случаях миграции отделившихся остеохондральных рентгенпозитивных фрагментов в полость сустава.

Хорошее изображение отделившегося фрагмента, вне зависимости от его локализации, может обеспечить компьютерная томография с 3D-реконструкцией, хотя хрящевые фрагменты удается идентифицировать не всегда. Наиболее эффективным диагностическим инструментом в обнаружении хондральных повреждений является магнитно-резонансная томография (МРТ). С расширением использования этого метода удалось выделить особый тип повреждений, получивший название «скрытых» переломов. Данная патология представляет собой субхондральные внутрикостные переломы, при которых коленный сустав на рентгенограмме представляется неповрежденным, однако, как правило, присутствует гемартроз с выраженным болевым синдромом. При этом на МРТ-изображении визуализируется субхондральный перелом в виде подхрящевого отека и нарушения костно-балочной структуры. Гистологически такие очаги субхондральных повреждений характеризуются размягчением, растрескиванием, некрозом субхондральных остеоцитов, отеком, геморрагиями, воспалительными изменениями в ткани. Необходимо отметить, что на сегодняшний день диагностика «скрытых» переломов у детей и подростков возможна только посредством МРТ, поскольку остальные методы визуализации, в том числе артроскопия, не позволяют обнаружить такие повреждения.

При выборе метода лечения ОХП учитывается размер повреждения, его стабильность, локализация и срок с момента травмы. Небольшие стабильные повреждения вне нагружаемой зоны суставного хряща лечат консервативно фиксационным методом с ограничением осевой нагрузки на конечность. В остальных случаях необходимо рассматривать показания для оперативного лечения. Хирургическое лечение ОХП в случаях ранней их диагностики должно быть выполнено на возможно более ранних сроках с использованием одной из двух методик: фиксации или удаления фрагментов. При этом следует учитывать более высокие репаративные возможности детского организма в сравнении со взрослыми, в связи с чем приоритет должен отдаваться органосохраняющим вмешательствам. В последнее время наметился переход от практики удаления отделившегося фрагмента посредством артротомии к его артроскопической (либо полуартоскопической) фиксации при расположении повреждения в нагружаемой зоне тибио-феморального сустава либо в зоне контакта пателло-феморального сустава. При наличии стабильных повреждений, не требующих рефиксации, показано проведение остеоперфорации под артроскопическим контролем с целью стимуляции регенерации, однако как в этом случае, так и в случае проведения рефиксации с использованием металлоконструкций, следует быть осторожным для предупреждения повреждения метафизарной зоны роста.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2908