Пателло-феморальная боль (боль в переднем отделе коленного сустава)

Боль в переднем отделе коленного сустава наиболее частая жалоба, связанной с патологией коленного сустава в целом, среди пациентов молодого возраста, особенно среди активно занимающихся спортом (бегом, прыжками и тяжелой атлетикой и др.). Чаще данная патология встречается у пациентов женского пола, что обусловлено как анатомическими (широкий таз ведет к увеличению боковой тяги, прилагаемой к надколеннику, при активном разгибании коленного сустава), так и социологическими (ношение высоких каблуков, приведение ног в положении сидя) факторами.

С 1970-го года боль в переднем отделе коленного сустава объясняли теорией пателло-феморального разобщения (patellofemoral malalignment), т.е. нарушением взаимоотношения надколенника и бедренной борозды, сопровождающегося латеральным смещением надколенника либо наклоном надколенника в положении разгибания коленного сустава, исчезающим при сгибании. Теории пателло-феморального разобщения сегодня нельзя отдать приоритет в патогенезе пателло-феморальной боли, т.к. не все случаи такого разобщения проявляются клинически. С другой стороны, боли в переднем отделе коленного сустава нередко встречаются у пациентов с нормальным пателло-феморальным взаимоотношением. Таким образом, теория пателло-феморального разобщения не может объяснить все случаи пателло-феморальной боли, а значит должны существовать другие патофизиологические процессы. На сегодняшний день (с 1990-х годов) наиболее полно отражающей патогенез развития бедренно-надколенниковой боли признана теория тканевого гомеостаза (авторы: Scott F. Dye и его исследовательская группа из университета Калифорнии, Сан-Франциско). Согласно этой теории: боль в бедренно-надколенниковой области является результатом таких причин, как увеличение костного ремоделирования, повышение внутрикостного давления, или перипателлярный синовит, что приводит к уменьшению «зоны безопасного функционирования», описывающей нагрузки, совместимые с механизмами восстановления и поддержания тканевого гомеостаза сустава (суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки).

Согласно Dye, следующие четыре группы факторов определяют зону гомеостаза (гомеостаз — относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды, а также устойчивость основных физиологических функций к возмущающим факторам внешней и/или внутренней среды):

1. анатомические факторы (морфология, структурная целостность и биомеханические характеристики тканей) — чем ближе анатомия сустава к нормальной, конгруэнтной (т.е. отсутствие пателло-феморальной разобщенности), тем большая энергия необходима для появления боли, означающей потерю тканевого гомеостаза (так называемый анатомо-энергетический континуум);
2. кинематические факторы (динамическое управление суставом, включающее проприоцептивные сенсорные данные, церебральные и мозжечковые последовательности двигательных единиц, спиннальные рефлекторные механизмы, мышечную силу) — двигательный стереотип;
3. физиологические факторы (генетически детерминированные механизмы молекулярного и клеточного гомеостаза, которые определяют качество и скорость восстановления поврежденных тканей);
4. факторы лечения (тип реабилитации или проведенной операции).

Очевидно, что «зоны безопасного функционирования» (или «безопасная зона») у молодого спортсмена будет больше, чем у пожилого человека. Нагрузки, превышающие зону безопасного функционирования, но недостаточные для макроструктурных повреждений, называют «зоной супрафизиологической нагрузки». При воздействии превышающей ее силы возможны макроструктурные повреждения.

Необходимо помнить, что суставной хрящ лишен нервных волокон и, следовательно, не может болеть. В то время как повреждение хряща само по себе не может быть источником боли, оно может привести к чрезмерной нагрузке субхондральной кости, которая, благодаря своей богатой иннервации, может быть потенциальным источником боли (болевой порог в субхондральной кости может быть преодолен при (1) чрезмерной нагрузке, а также при (2) обычной нагрузке, приложенной в (2.1) необычном направлении вследствие к.-л. биомеханического дефекта, приводящего к аномальному распределению нагрузки на бедренно-надколенниковый сустав, или (2.2) продолжающейся в течение длительного времени). Довольно часто после эпизода травмы зона гомеостаза (или зона безопасного функционирования) снижается ниже уровня повседневной деятельности, которая ранее легко переносилась (например, хождение по лестнице, нажатие педалей автомобиля), и эти воздействия попадают в зону супрафизиологической нагрузки для данного пациента, что приведет к нарушению гомеостаза и продолжающейся симптоматике. Снижение нагрузки до пределов уменьшенной зоны гомеостаза (зоны безопасного функционирования) позволяет процессам заживления тканей протекать нормально.

Характерна глубокая тупая боль в переднем отделе коленного сустава, усиливающаяся при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно решить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе в бедренно-надколенниковом сочленении возникает чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще — симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация, что, однако, характерно и для другой патологии коленного сустава. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными. Физикальные признаки:

1) выпот и крепитации в коленном суставе, хотя это не патогномоничные признаки и бывают не всегда;

2) атрофия или слабость четырехглавой мышцы бедра;

3) боль при сужении щели бедренно-надколенникового сочленения во время движений в коленном суставе.

Диагностика начинается со сбора жалоб пациента и анамнеза заболевания, с последующим физикальным исследованием сустава. Рентгенография коленного сустава требуется для определения правильности положения надколенника в межмыщелковом углублении. Часто для выявления симптомов нестабильности надколенника необходимо выполнить серию снимков с разной степенью сгибания нижней конечности в коленном суставе. На рентгенограммах в боковой поверхности могут быть выявлены признаки артроза хряща надколенника. Для более точной диагностики изменений мягких тканей коленного сустава (хрящ, связки, мениски) требуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это совершенно безопасный и безболезненный метод исследования, позволяющий получить много ценной информации о анатомических изменениях коленного сустава. В некоторых случаях для уточнения диагноза пациенту может быть предложено проведение диагностической артроскопии (при этой миниинвазивной операции в полость сустава через прокол вводится артроскоп, представляющий собой миниатюрную камеру с осветителем; спомощью артроскопа производится обзор внутренней поверхности коленного сустава).

Дифференциальный диагноз (По Dye, потеря одновременно костного и мягко тканного гомеостаза является более важным в генезе пателло-феморальной боли, нежели структурные характеристики (хондромаляция, дисконгруэнтность и др. – см. ниже):

• патология бедренно-надколенникового сочленения без нарушения целости суставных структур;
• ущемление синовиальной складки;
• тендинит связки надколенника;
• тендинит сухожилия четырехглавой мышцы бедра;
• натяжение поддерживающей связки надколенника;
• фиброз связок надколенника;
• сдавление надколенника вследствие его наклона (без повреждения хряща);
• остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь► Осгуда-Шлаттера);
• рефлекторная симпатическая дистрофия;
• нестабильность бедренно-надколенникового сочленения;
• подвывих надколенника;
• вывих надколенника;
• артроз бедренно-надколенникового сочленения и др. дегенеративные изменения;
• последствия прямой травмы;
• хондромаляция надколенника.

Принципы лечения. Для лечения патологии, проявляющейся пателло-феморальной болью следует использовать неоперативные (консервативные – НПВС, хондропротекторы, ФТЛ, ЛФК, брейсы и др.) методы, и лишь в отдельных случаях при их неэффективности – реконструктивные хирургические вмешательства. Артроскопия позволяет выявить участки размягченного хряща, трещины и истончение хряща, а также позволяет оценить правильность движений надколенника в пателло-феморальном суставе. При выявлении изменений хряща поврежденные ткани удаляются при помощи холодно-плазменного коагулятора.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2691