Системные васкулиты

vaskuliti

Системные васкулиты — обобщающее родовое название группы заболеваний, при которых в болезненный процесс оказываются вовлечены несколько органов или тканей организма. Системные васкулиты — группа болезней, при которых гемоциркуляторные нарушения в органох (ишемия, некроз и тканевые геморрагии) возникают вследствие воспаления стенок кровеносных сосудов первичного (системные васкулиты) или вторичного (системные заболевания соединительной ткани, инфекции, опухоли, лекарства) характера.В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов, что нашло свое отражение в названии: слово «васкулит» происходит от лат. vasculum («сосуд», «сосудик») и греч. -itis (суффикс, обозначающий воспаление). Синонимами слова «васкулит» являются реже употребляемые термины «ангиит» (от греч. angion — сосуд) и «артериит». С практической точки зрения важен тот факт, что васкулиты бывают первичными и вторичными.

Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение. Примером могут служить многие инфекционные болезни: скарлатина, сыпной тиф, менингит, сепсис, — а также кожные заболевания, такие как псориаз, и др. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит также будет вторичным, поскольку после успешного хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения опухоли сопутствующий ей васкулит, как правило, исчезает без всякого специального лечения.

Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями, относящимися в первую очередь к компетенции ревматологов, хотя диагностика и лечение этих заболеваний невозможны без участия врачей иных специальностей: отоларингологов, окулистов, невропатологов, дерматологов и др. Воспаление стенки кровеносных сосудов — неотъемлемая черта этих заболеваний, которая обнаруживается у всех без исключения заболевших. К числу первичных системных васкулитов относятся: неспецифический аортоартериит (синонимы: «болезнь Такаясу», «синдром дуги аорты»); гигантоклеточный артериит (синонимы: «височный артериит», «сенильный артериит», «болезнь Хортона»); узелковый полиартериит; болезнь Кавасаки; гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит; эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: «синдром Чёрга–Страусс»); криоглобулинемический васкулит; пурпура Шенлейна–Геноха (синоним: «геморрагический васкулит»). При всех перечисленных заболеваниях возникает воспаление в стенке сосудов, однако калибр пораженных кровеносных сосудов при разных формах васкулитов неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мельчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на друга. Основные клинические особенности отдельных форм первичных системных васкулитов охарактеризованы в статье «Опасны ли системные васкулиты?» Как видим, слово «васкулит» необязательно присутствует в названии этих болезней, с чем подчас бывают связаны некоторые недоразумения: иногда пациенты, которым в результате сложного специального обследования был, например, поставлен диагноз «гранулематоз Вегенера», могут неверно полагать, что высказываемое на ранних этапах обследования предположение о системном васкулите было «врачебной ошибкой».

В то же время приходится, к сожалению, констатировать, что диагностические ошибки в ситуациях, когда речь идет о системных васкулитах, не являются редкостью; по-видимому, многие из читающих сейчас эти строки ощутили это на себе или своих близких. Причин для таких ошибок несколько. Во-первых, первичные системные васкулиты — редкие заболевания (хотя в последние годы во всем мире наметилась тенденция к их учащению), и врачи, работающие в обычных лечебных учреждениях (а не в специализированных центрах), просто не могут накопить необходимого опыта в распознавании и лечении этих болезней. Во-вторых, в течение длительного времени клиническая картина большинства первичных системных васкулитов бывает неспецифичной и включает лишь такие распространённые признаки, как лихорадка, общая слабость, потеря аппетита и массы тела, кожные высыпания, боли в суставах и др., — присущие, кроме васкулитов, ещё многим другим заболеваниям. В-третьих, возможны ситуации, когда системный васкулит напоминает по своему течению инфекционную болезнь, опухоль, либо иное заболевание. Так, например, гранулематоз Вегенера с поражением тканей орбиты глаза почти повсеместно на первых этапах обследования интерпретируют как злокачественную опухоль глазницы; тот же гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением пазух носа или среднего уха напоминает обычный гайморит и средний отит; гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением легких имитирует туберкулез легких (или рак легких). Эозинофильный ангиит и гранулематоз (синдром Чёрга–Страусс) часто в течение нескольких первых месяцев или даже лет проявляется лишь приступами удушья, неотличимыми от приступов, типичных для бронхиальной астмы. Гигантоклеточный (височный) артериит — заболевание, развивающееся у лиц старше 50 лет и проявляющееся обычно головной болью в области виска, темени или затылка, а также нарушением зрения, — часто ошибочно трактуется как «атеросклероз сосудов головного мозга», «мигрень», «неврит тройничного нерва», «глаукома» и т.п. Такие диагностические ошибки типичны для всех редких заболеваний: редко встречающуюся болезнь первоначально принимают за атипичную форму более распространённого заболевания.

Однако встречаются ошибки и другого рода, связанные с избыточной диагностикой первичных васкулитов. Среди клиницистов, мало знакомых на практике с васкулитами, существует тенденция называть «системным васкулитом» (особенно часто «узелковым полиартериитом» и «геморрагическим васкулитом») любое неясное состояние, когда у пациента длительно сохраняется лихорадка и имеется еще тот или иной набор неспецифических признаков. Очень часто в таких ситуациях диагноз как будто бы «доказывает» биопсия кожи — исследование иссечённого участка кожи и подкожной клетчатки под микроскопом, обнаруживающее воспаление сосудов. Следует, однако, отметить, что этот метод исследования не позволяет достоверно различить первичный системный васкулит и вторичный (симптоматический) васкулит. Так, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний с гистологической картиной васкулита сосудов микроциркуляторного русла кожи могут быть проявлением, по меньшей мере четырёх первичных системных васкулитов: пурпуры Шенлейна–Геноха, криоглобулинемического васкулита, эозинофильного ангиита и гранулематоза Чёрга–Страусс, гранулематоза Вегенера, — а также многочисленного ряда других болезней, например, инфекционного эндокардита, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита В, иерсиниоза и псевдотуберкулёза, лимфомы, опухоли различной локализации и др. Диагноз в таких случаях устанавливается не с помощью какого-то одного исследования (биопсия кожи и др.), а на основании всего комплекса клинических признаков, особенностей развития болезни, данных многих лабораторных и инструментальных исследований; при этом объём обследования (перечень необходимых диагностических методов) всегда определяется индивидуально для каждого пациента.

Всё изложенное имеет своей целью подчеркнуть большую сложность проблемы. Диагностика (и тем более лечение) системных васкулитов в большинстве случаев трудноосуществимы в неспециализированных медицинских учреждениях. И уж совершенно недопустимы и ничем не оправданы попытки пациентов самостоятельно диагностировать у себя васкулит и проводить самолечение.

Сложен вопрос и о причинах развития первичных системных васкулитов. В самом общем виде механизм возникновения васкулитов объясняют иммунной дисфункцией, когда клетки иммунной системы организма и вырабатываемые ими агрессивные вещества начинают атаковать собственные ткани и органы. В свою очередь, такую дисфункцию могут вызвать разные факторы. Большое значение имеют инфекции — как острые, так и хронические, — поскольку в последние годы показано, что некоторые инфекционные агенты способны «обманывать» иммунную систему, извращать иммунный ответ, перенацеливая его с микробных тел на внутренние структуры организма. По крайней мере, при двух системных васкулитах, относимых к «первичным», — узелковом полиартериите и криоглобулинемическом васкулите — доказана роль вирусов: соответственно, вируса гепатита В и вируса гепатита С. Имеют значение очаги хронической бактериальной (гнойной) инфекции, особенно хронический тонзиллит (рецидивирующие ангины). К другим факторам риска, потенциально способным вызвать развитие васкулита, относят злоупотребление лекарствами, бесконтрольное введение вакцин и сывороток, чрезмерное увлечение «загаром» и пребывание на солнце, длительное переохлаждение. Иногда роль «спускового крючка» выполняют физическая травма, психоэмоциональное перенапряжение или употребление алкоголя (подчас даже небольшие дозы алкоголя неожиданно оказываются способны спровоцировать развитие болезни). Конечно, человеческий организм в нормальных условиях без труда противостоит всем названным видам воздействий; поэтому предполагают, что васкулиты развиваются лишь в результате одновременного сочетанного воздействия нескольких факторов, когда возможности адаптации защитных систем оказываются превышенными. Несостоятельность систем защиты может также быть связана с особенностями внутреннего гормонального статуса: некоторые васкулиты (например, неспецифический аортоартериит Такаясу и гигантоклеточный артериит) чаще развиваются у женщин, что объясняют предрасполагающим действием высоких концентраций в крови эстрогенов — женских половых гормонов, — вызывающим дисбаланс в функции иммунной системы; в то же время другие васкулиты (например, узелковый полиартериит), напротив, чаще поражают мужчин. Научное объяснение всех этих процессов страдает ещё многочисленными пробелами и логическими несоответствиями, многое остается неясным и требует дополнительного изучения. Не до конца понятна, например, роль наследственной (генетической) предрасположенности к развитию системных васкулитов: в нескольких случаях отмечено возникновение васкулитов у членов одной семьи; идентифицированы некоторые гены, которые с большей частотой встречаются среди заболевших системными васкулитами, чем среди прочих лиц. Показано, что в случае необходимости пересадки почки больному системным васкулитом, вызвавшим тяжёлое поражение почек, нежелательно использование донорского органа, полученного от близких родственников, поскольку генетическое родство увеличивает риск рецидива васкулита в пересаженной почке. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев васкулиты не передаются по наследству от родителей к детям, и риск развития этих болезней у потомства минимален.

Распространенность системных васкулитов колебается в пределах 0,4 — 14 на 100000 населения. Мужчины болеют чаще женщин. Болезнь может развиться в любом возрасте (пик преимущественно в 30-50 лет). О системном васкулиет следует думать при наличии:

1. рецидивирующего мультисистемного порожения органов и тканей ишемического и/или геморрагического характера в возрастной группе до 50 лет;

2. «безпричинной» лихорадки;

3. общеклинического симптомокомплекса (общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет, понижение аппетита, похудение, артромиалгия, анемия, потливость);

4. остро развившихся множественный мононейропатий или полинейропатий.

Классификация системных васкулитов по калибру вовлеченных сосудов.

Преимущественно сосудов крупного калибра:
- Гигантоклеточный (височный) артериит.
- Артериит Такаясу.
Преимущественно сосудов среднего калибра:
- Узелковый полиартериит.
- Болезнь Кавасаки.
Преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра:
- Гранулематоз Вегенера.
- Синдром Чарджа-Стросса.
Преимущественно сосудов мелкого калибра:
- Пурпура Шенлейна-Геноха.
- Эссенциальный криоглобулинемическый васкулит.
- Микроскопический полиангиит.
Смешанные состояния:
- Болезнь Бехчета.
- Облитерирующий тромбангиит.

Диагностика по критериям Американской коллегии ревматологов (1990):

Узелковый полиартериит:

Потеря массы тела после начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания.
Сетчатое ливедо.
Боль в яичках или их болезненность при пальпации, не связанная с инфекцией или травмой
Миалгия, слабость или болезненность при пальпации мышц нижных конечностей.
Мононейропатия, множественные мононейропатии или полинейропатия.
Развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 мм рт. ст.
Повышение мочевины и креатинина крови, не связанные с дегидратацией или нарушением мочевыделения.
Носительство вируса гепатита B.
Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий), не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
Гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерии, определяемые при биопсии.

Наличие любых трех и более критериев позволяет поставить диагноз с вероятностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

В остром периоде заболевания назначается лечение – ГКС + Циклофосфан, ГКС + Циклофосфан + плазмаферез + противовирусное (при инфекции вирусом гепатита B). Поддерживающая терапия – ГКС + Циклофосфан или ГКС + Азатиоприн.

Гранулематоз Вегенера:

Язвенно-некротическое воспаление слизистых носа и полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
Изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты или каверны).
Микрогематурия.
Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве, определяемое при биопсии.

Наличие любых двух и более критериев позволяет поставить диагноз с вероятностью 88% и специфичностью 92%.

В остром периоде заболевания назначается лечение – ГКС + Циклофосфан или ГКС + Метотрексат. Поддерживающая терапия – ГКС + Циклофосфан или ГКС + Азатиоприн

Синдром Чарджа-Стросса:

Астма.
Эозинофилия >10%.
Аллергия в анамнезе.
Мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу «перчаток» или «чулок».
Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
Синусит – боли и/или рентгенологические изменения в области околоносовых пазух.
Скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве, определяемое при биопсии.

Наличие любых четырех и более критериев позволяет поставить диагноз с вероятностью 85% и специфичностью 99%.

Пурпура Шенлейна-Геноха:

Пальпируемая пурпура (слегка возвышаящиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией).
Возраст в начале болезни — моложе 20 лет.
Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (может возникнуть кишечное кровотечение).
Гистологические изменения в виде гранулоцитарной инфильтрации стенок артериол и венул, определяемые при биопсии.

Наличие любых двух и более критериев позволяет поставить диагноз с вероятностью 87.1% и специфичностью 87.7%.

В остром периоде заболевания назначается лечение – ГКС или ГКС + Циклофосфан (поражение почек). Поддерживающая терапия – ГКС или ГКС + Азатиоприн (поражение почек).

Гигантоклеточный артериит Хортона:

Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет.
Возникновение, ранее не отмечавшихся, головных болей или изменение их характера и/или локализации.
Болезненность про пальпации или уменьшение пульсации височных артерий, не связанные с атеросклерозом артерий шеи.
Перемежающаяся усталость жевательных мышц.
Синдром ревматической полимиалгии.
Увеличение СОЭ > 50 мм/ч.
Васкулит с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением ( наличием многоядерных гигантских клеток) определяемый при биопсии стенки артерии.

Наличие любых трех и более критериев позволяет поставить диагноз с вероятностью 93.5% и специфичностью 91.2%.

В остром периоде заболевания назначается лечение – ГКС, ГКС + Метотрексат или ГКС + Азатиоприн (рефрактерное течение). Поддерживающая терапия – ГКС, ГКС + Метотрексат или ГКС + Азатиоприн, Аспирин, Статины

Артериит Такаясу:

Начало заболевания в возрасте моложе 40 лет.
Перемежающаяся хромота нижних конечностей.
Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
Разница систолического АД более 10 мм рт.ст. при его измерении на обеих плечевых артериях.
Наличие шума при аускультации над обеими подключичными артериями или брюшной аортой.
Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией и др.

Наличие любых трех и более критериев позволяет поставить диагноз с вероятностью 90.5% и специфичностью 97.8%.

В остром периоде заболевания назначается лечение – ГКС, пульс-терапия (ГКС + Циклофосфан) или ГКС + Метотрексат или ГКС + Азатиоприн (рефрактерное течение). Поддерживающая терапия – ГКС, ГКС + Метотрексат или ГКС + Азатиоприн, Аспирин, Статины.

Болезнь Бехчета ( международные диагностические критерии 1990):

Рецидивируюший афтозный стоматит.
Рецидивирующие язвы половых органов.
Поражение глаз – передний или задний увеит, воспа;ительных инфольтрат в стекловидном теле, синехии в переднем камере глаз или васкулит сетчатки.
Поражение кожи — узловатая эритема, псевдофолликулит или папулопустулезные высыпания, акнеподобные узелки.
Положительный патергический тест (развитие папулы/пустулы на местах механического раздражения кожи).

Для диагностики необходимо наличие первой и два любых признаков. Характерно высокое носительство антигена гистосовместимости HLA B51.

Лечение: ГКС; НПВС; колхицин 1 мг/сут.; азатиоприн 50-150 мг/сут.

Источник: “Бегларян А.А., Егиазарян Н.Г., глава «Ревматология» в сборнике «Мужское здоровье» под редакцией Мурадяна А.А., Камалова А.А., изд-тво «Антарес», Ереван, 2012г.”.