Суставной синдром

Суставной синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Суставной синдром или артрит/синовит суставов конечностей следует изначально дифференцировать от артралгий; периартрита – воспалительных изменений околосуставных мягкых тканей (тендинит, теновагинит, бурсит, энтезит), а также первично дегенеративных поражений суставов (деформирующий остеоартроз). Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование дают практически полную, необходимую информацию для данного процесса. Артралгия – боль, возникающая в области сустава, зачастую без заметных его структурных изменений. Генез суставной боли разнообразен (неврогенный, психогенный, остеогенный, миофасциальный). Отличительной чертой ее является сегментарный характер локализации (по дерматому/склеротому). Значительное влияние на интенсивность артралгии оказывает эмоциональное состояние больного на восприятие боли. Ночная изнуряющая боль отражает внутрикостную гипертензию, указывая на аваскулярный некроз или коллапс костной ткани. Постоянная «костная» боль характерна для метастазов опухолей. Необходимо исключить также депрессивное состояние (психогенная заторможенность, запоры, плаксивость…). Для периартрита характерни вынужденное положение соответствующего сустава, способствующее уменьшению напряжения сухожилия и уменьшение его подвижности, локальная припухлость и точечная (триггерная) пальпаторная болезненность; избирательная стрессовая боль (резкое усиление боли при растяжении соответствующего сухожилия/связки); наличие «резистивных» болей (возникают при изометрическом напряжении соответствующих мышц); легкая крепитация. Возможно также развитие локальной эритемы и гипертермии.

Детальная клиническая характеристика деффомирующего остеоартроза будет изложена отдельно, однако крайние его проявления (разрушение сустава) являются следующими: патологическая форма — подвывих либо анкилоз, грубая крепитация, снижение или отсутствие подвижности или крайняя нестабильность (разболтанность) движении в суставе; связочная стрессовая боль; возможное развитие реактивного синовита вследствие механического раздражения синовиальной оболочки; признаки периартрита вследствие раздрожения кальцификатами связочного аппарата и около систавных сумок.

Обследование больных, жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции. Суставы состоят из:
• поверхностей суставного хряща;
• кости;
• связок;
• синовиальной оболочки.

Суставной хрящ, которым представлена суставная щель является прозрачным для рентгеновских лучей и степень деструкции его можно оценить рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс. Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями:

1) механическая абразия, как это бывает при остеоартрозе;

2) эрозирование как следствие воспалительного синовита при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.

Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, — синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний.

Рентгенологические признаки хронического персистирующего синовита:
1) утрата хряща;
2) узурация кости, примыкающей к местам истончения хрящевых пластинок;
3) отсутствие признаков остеофитов. По мере прогрессирования заболевания уменьшается васкуляризация синовии (по сравнению с более ранними стадиями).

Характеристики дегенеративного  заболевания суставов:
1) отсутствие синовита (этим объясняется низкая эффективность противовоспалительных препаратов при данном заболевании);
2) дефект хряща локализуется в местах механических повреждений (нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с участками, где хрящ совершенно изношен);
3) появление остеофитов по соседству с участками хрящевых дефектов.

Основные признаки артрита/синновита: стрессовая боль по всем направления движений в суставе — самый частый симптом; припухлость/внутрисуставной выпот — наиболее специфический симптом; пальпаторная болезненность над всей поверхностью сустава, снижение подвижности во всей плоскостях; нейтральное его положение; легкая крепитация; возможны локальная эритема и гипертермия. Возможно также форморование подкожных узелков преимущественно по разгибательным поверхностям кистей, задним поверхностям локтей, пяток, крестца. Артрит может сопровождатся неспецифическими симптомами системного характера — указывающими, что пациент скорее «болен» нежели «здоров»: лихорадка (особенно ночью), снижение аппетита, потеря веса, общее недомогание, сонливость, раздражительность.

После констатации у больного суставного синдрома/артрита диагностический процесс должен быть направлен на установление причины его развития или нозологии. При этом существенную роль могут играть тип, количество пороженных суставов, симметричность их вовлечения; потология позвоночника или крестцого-погвздошных сочленений, пол, возраст, национальность пациента. Важные данные можно получить при исследовании внутрисуставного выпота. Внешне жидкость при реактивном синовите (сопутствующем остеоартрозу) прозрачная, вязкая, янтарножелтого цвета. Наоборот, воспалительный выпот мутный, жидкий; при септическом артрите – гной; при посттравматичческом артрите, гемофилии, виленодулярном синовите – кровянистый. При поляризационной микроскопии жидкости могут выявляться кристаллы уратов (подагра) либо пирофосфатов (микрокристаллическая артропатия, хондрокальциноз). При наличии гноя производится бактериологическое исследование. При наличии в пунктате лейкоцитов менее 2000/мл и нейтрофилов менее 25% — жидкость невоспалительная. Диагностический алгоритм суставного синдрома представлен на рисунке 1.

В частности, если имеется полиартрит с симметричным вовлечением мелких суставов кистей в первую очередь следует думать о ревматоидном артрите. Предварительный клинический диагноз ревматоидный артрит становится более определенным, если выявляются также подкожные узелки на разгибательных поверхностях конечностей, а также устанавливается наличие утренней скованности движений преимущественно в плечевом и тазовом поясах. Или же асимметричный олигоартрит с охватом крупных суставов преимущественно нижних конечностей в сочетании с «воспалительными» болями и скованностью в позвоночнике и тазовом поясе у лиц мужского пола не старше 30 лет указывает на возможный спондилоартрит. Предварительный клинический диагноз становится более определенным, если у больного выявляются признаки двустороннего вовлечения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеита) и распространенных энтезитов – локального воспаления сухожилий связок в местах их преклепления  кпериосту (трохантерит, эпикондилит, ахилодинит, плантарный фасциит). У армянской, еврейской, турецкой, арабской популяции преходяший моноартрит крупного сустава с кожной эритемой в сочетании (или без нее) с приступами лихорадочной торакоабдоминальгий отмечаемый уже с детского возраста может указывать на периоодическую болезнь. И наоборот, лиц преимущественно мужского пола и старше 40 лет преходящий моноартрит с эритемой, провоцируемый алкоголем, холодом, эмоциональним стрессом свидетельствует о вероятной подагре. Предварительный клинический диагноз становится достоверным при обнаружении отложений кристаллов мочевой кислоты (тофусов) в около суставных мягких тканях и ушных раковинах. Окончательный диагноз подагры устанавливается при обнаружении кристаллов мочевой кислоты в сустаном выпоте.

Рисунок 1. Алгоритм обследования артритов и артралгии

Поскольку ревматические болезни помимо суставного синдрома могут охватывать все органы и ткани организма, окончательный (нозологический) диагноз устанавливается активным, целенаправленным поиском у больного внесуставных клинических проявлений болезни. Ниже приводится перечень сочетаний суставного синдрома с иными внесуставными проявлениями ревматических болезней, охватывающими практически все органы и ткани.

• Псориаз кожи и ногтей – псориатический артрит
• Кератодермия стоп – реактивный артрит
• Уретрит – реактивный артрит
• Эритематозные высыпания на щеках и носу (бабочка) и слизистых – системная красная бабочка
• Сетчатое ливедо — системная красная бабочка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром
• Геморрагическая (петехиальная) сып — системные васкулиты
• Изъязвление кожи – системные васкулиты, болезнь Крона, язвенный колит
• Папулопустулезная сыпь – гонококковый артрит
• Рецидивирующие язвы половых органов – болезнь Бехчета
• Узловатая эритема – саркоидоз, болезнь Бехчета
• Подкожные подагрические тофусы — подагра
• Ревматоидные узелки – ревматоидный артрит
• Афтозный стоматит- болезнь Бехчета
• Цереброваскулит, периферическая нейропатия – системные васкулиты
• Кардит, нефрит, пневмонит – системные болезни соединительной ткани
• Склеродактилия, синдром Рейно, мутилирующий артрит- системная склеродермия
• Поражение глаз: серонегативный спондилоартрит (иридоциклит), болезнь Бехчета (увеит), синдрон Шегрена (сухой язвенный кератоконъюнктивит), реактивный артрит (острый конъюнктивит), ревматоидный артрит (эписклерит/склерит), системные васкулиты (ангиоретинопатия)

Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс (при дегенеративном поражении сустава/ов) имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.

Утреняя скованность, характерная для системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций (обычно не менее двух часов).  Синовит представляет собой проявление системных заболеваний (за исключением подагры), у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью. Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе.

При физикальном обследовании суставов необходимо принимать во внимание три параметра:
1) болезненность (чувствительность);
2) припухлость;
3) подвижность.

Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.

Дифференциально-диагностические характеристики суставного синдрома при остеоартрозах и системных синовитах.

1. Суставной синдром при остеоартрозе.                                                                                                                   

— субъективные симптомы:          
• симптоматика только при нагрузке;
• противовоспалительные средства малоэффективны;
• постепенно прогрессирующее ухудшение;
• нет признаков острого воспаления;
• нет системных проявлений;
• нет утренней скованности.
— объективные симптомы:
• преимущественное поражение суставов, испытывающих нагрузку весом;
• хруст и гипертрофия костей;
• рентгенологические признаки локального дефекта хряща гиперостозов.
— лечение:     
• хирургическое.

2. Суставной синдром при системных синовитах.                                                                                                              
— субъективные симптомы:
• симптоматика имеется и в покое;
• помогает противовоспалительная терапия;
• течение в виде атак;
• обострения в виде вспышек;
• системность;
• утренняя скованность.
— объективные симптомы:
• преимущественное поражение локтей, кистей, пястно-фаланговых суставов;
• отек мягких тканей;
• рентгенологические признаки могут отсутствовать; характерны диффузная утрата хряща и отсутствие новых костных разрастаний;
— лечение:
• медикаментозное.

Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку (тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый). Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей.

При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов.

Характерные варианты дебютов системных заболеваний:       

• острый моноартрит — чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах;
• мигрирующий артрит – отражает ситуацию, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс возобновляется в следующих; это вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита;
• интермитирующий артрит — вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией;
• распространяющийся артрит (наиболее неспецифичен) — при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.

При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза, например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, системной красной волчанки, гемохроматоза. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата.

Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации. Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при ревматоидном артрите, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани — боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром. Некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения — дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти. Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.

При проведении рентгенологического исследования следует помнить:
1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью;
2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща;
3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита;
4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью — паннусом.

Таким образом, тщательно собранный анамнез и клиническое обследование локомоторного аппарата больного позволяет установить наличие суставного синдрома. Особенности его у конкретного пациента обусловливают форморование предварительного диагноза и определяют дальнейший активный поиск иных внесуставных проявлений болезни, что, в конечном итоге, проводит к установлению окончательного (нозологического) диагноза.

Источник: “Бегларян А.А., Егиазарян Н.Г. глава «Ревматология» в сборнике «Мужское здоровье» под редакцией Мурадяна А.А., Камалова А.А.,  изд-тво «Антарес», Ереван, 2012г.”.