Шум в ушах (тиннитус)

… многие чувствуют себя совершенно беспомощно перед этими мучительными звуками.

Тиннитус (от лат. “tinnīre”, которое означает «позвякивать или звенеть как колокольчик») — это звон или шум в ушах.  Шум в ушах – это явление, которое описывается как звуковое ощущение, возникающее в голове и не связанное с внешним акустическим стимулом. В большинстве случаев это высокий звук, напоминающий звон колокольчика.

Тиннитус является не заболеванием, а симптомом, вызываемым различными причинами, такими как посторонние объекты, ушная сера или воспалительные процессы в ухе, атеросклероз сосудов головного мозга, а также аллергии, затрудняющие или, наоборот, вызывающие истечение жидкости и приводящие к застою ушной серы. Тиннитус также может быть вызван естественным ослаблением слуха (в частности, в процессе старения), побочным эффектом различных медицинских препаратов, либо побочным эффектом генетически обусловленной потери слуха. Тем не менее, наиболее частой причиной тиннитуса является ослабление слуха в результате постоянного воздействия шумов.

«Ушной шум является последствием изменений в анатомической интеграции или функциональных нарушений в слуховой системе. Очевидно, что этиология ушного шума носит мультифакторный характер, приводящий в конечном счете к поражению волосковых клеток улитки или нервных путей. В отоневрологической практике ушной шум является одним из наиболее распространенных симптомов. Он может быть самостоятельной проблемой или сочетаться с другими нейроотологическими симптомами (потеря слуха, головокружение, ощущение заложенности уха и др. на стороне поражения)». Мацнев Э.И., Сигалева Е.Э., 2009).

Тиннитус весьма распространён — до 5% населения Земли страдают хроническим тиннитусом. В возрастной группе от 55 до 65 лет примерно каждый пятый опрошенный сообщает о симптоме; более специализированные опросы дают цифру 11,8 %. Примерно 80% больных с отологическими заболеваниями предъявляют жалобы на ушной шум. Однако четкий этиологический фактор, приводящий к развитию ушного шума у этой категории больных, может быть идентифицирован только в 5% случаев. Поэтому у большинства отологических больных с ушным шумом используется симптоматическая терапия, особенно в случаях выраженного и дистрессорного шума. У части этих больных ушной шум может приводить к депрессии, неуравновешенности, нарушениям сна, снижению качества жизни. Таким больным необходима профессиональная помощь. О важности проблемы ушного шума для клинической практики свидетельствует тот факт, что в ряде европейских стран, в США, Канаде, Японии в настоящее время функционируют специализированные клиники и центры по диагностике и лечению ушного шума.

Шумом в аудиологической практике обозначают патологические слуховые ощущения, возникающие в ухе или голове. Шум в ушах может быть объективным, когда шум выслушивается как пациентом, так и окружающими лицами и он может быть зарегистрирован с помощью аускультации и других инструментальных методов обследования пациента, и субъективным, когда ощущение шума беспокоит лишь самого больного, а окружающие его не слышат и воспринимаемый пациентами шум не поддается регистрации и оценке со стороны; несмотря на то, что субъективный шум возникает при отсутствии реального источника звука, но, как правило, это не исключает наличие самой различной патологии на любом участке звукового анализатора). Напрямую субъективный ушной шум зарегистрировать, как уже отмечалось, невозможно. Из множества предложенных косвенных методов измерения субъективного ушного шума самыми информативными являются психофизические методы шумометрии: «равной громкости» и «перекрытия».

G. Reed (2004) делит страдающих шумом в ушах на две категории в зависимости от формы изложения жалоб, поведения больных во время разговора с врачом и от собственной оценки патологических слуховых ощущений:

I категория — нормальная, уравновешенная, хорошо приспосабливающаяся личность,

II категория — напряженная, легко возбудимая, «взвинченная» личность.

И.Б. Солдатов (1984) в зависимости от переносимости шума выделял следующие его степени:

I степень — переносится спокойно, не отражается на общем состоянии;

II степень — раздражает в тишине, ночью, нарушает сон;

III степень — беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение;

IV степень — невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.

Субъективный ушной шум — это информационный (сигнальный) симптом (схожий с ощущением боли), своеобразный «крик о помощи», сигнализирующий организму о патологическом процессе. Субъективный ушной шум является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов при различных заболеваниях органа слуха как кондуктивного, так и перцептивного характера, но может встречаться и при нарушении функции других органов и систем. Распространенность субъективного ушного шума среди населения весьма значительна. Установлено, что каждый пятый взрослый в той или иной степени подвержен субъективному ушному шуму периодически или постоянно, хотя более половины из них не обращаются за медицинской помощью.

Механизмы развития субъективного ушного шума, а во многих случаях и этиологические факторы, недостаточно ясны. К настоящему времени предложено много гипотез патогенеза субъективного ушного шума, включая теории самовыслушивания, неспецифического раздражения, рефлекторного переключения и др. Субъективный шум может быть расценены как фантом слухового восприятия: восприятие звука, слышимого «в ушах» или «в голове» очень реально, но не связано с внешним источником звука. Каждый человек слышит этот звук после воздействия громкого шума или пребывая в полной тишине. Постоянно присутствующий шум в большинстве случаев (около 75%) является привычкой реагировать на сигнал, вызывающий лишь небольшой дискомфорт.

Генераторами ушного шума могут быть как центральные так и периферические отделы слухового анализатора (слуховой системы). Примерно в 50% случаев субъективный ушной шум обусловлен поражением центральных отделов слуховой системы, поскольку после перерезки кохлеарного корешка кохлеовестибулярного нерва у пациентов с практической глухотой и невыносимым ушным шумом он никак не изменяется или даже усиливается. Считается, что основными причинами возникновения субъективного шума в ушах могут быть: метаболические расстройства (атеросклероз сосудов, гепатит, сахарный диабет, гипогликемия, гипотиреоз и гипертиреоз); заболевания наружного, среднего, внутреннего уха (серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, средний отит, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера); опухоли мостомозжечкового угла, головного мозга, невринома VIII черепного нерва; интоксикации (ототоксические лекарственные препараты, бензол, метиловый спирт); патология шейного отдела позвоночника (остеодистрофические изменения, нестабильность); вибрация, шум; психоневрологические заболевания (рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния).

Хронический тиннитус возникает, когда обычный очень тихий звон в ушах усиливается и становится доминирующим. Понятие тиннитус включает в себя не просто шум или звон в ушах или голове, а всю совокупность связанных с ним и вызываемых им проблем — психических, эмоциональных, социальных. Человек обращает на него все больше внимания и постоянно концентрируется на нем. По мере усиления шума концентрация внимания больного на своем недуге возрастает. Вовлеченный в этот порочный круг человек становится жертвой тиннитуса на многие годы и даже десятилетия. Нервное перенапряжение, вызванное постоянным шумом и невозможностью наслаждаться тишиной, приводит к бессоннице, депрессии, раздражительности, нарушению концентрации внимания и необъяснимым страхам. Для больных с тиннитусом самыми тяжелыми являются первые месяцы или годы появления болезни, когда все их внимание постоянно сконцентрировано на шуме, что само по себе приводит к усилению страданий. В то же время, в первые 3-6 месяцев «свежего» тиннитуса эти шумы еще возможно устранить. В последующем тиннитус становится хроническим и с трудом поддается лечению, что заставляет многих врачей пожимать плечами и говорить: «Вы должны жить с этим». По сути, это так и есть, поскольку вряд ли еще какое-либо явление может стать такой неотъемлемой частью жизни, как хронический тиннитус, по крайней мере при сегодняшних возможностях медицины. Но совершенно неоправданной и безответственной является позиция полной безысходности, потому что существуют возможности если не полностью устранить, то хотя бы значительно смягчить последствия воздействия шума в ушах.  Установлено, что в большинстве случаев изначально сильные проявления тиннитуса постепенно, в течение последующих 6-20 месяцев, смягчаются в весьма ощутимой степени. Со временем тиннитус воспринимается менее остро и реже является причиной напряжения и стресса. Сглаживаются проявления депрессии, налаживается сон, улучшается общее самочувствие. Поскольку тиннитус является субъективным ощущением, его сложно измерить при помощи объективных методов, таких как сравнение с шумом известной силы и частоты, как в аудиометрических тестах. В клинической практике наиболее часто используется простая качественная оценка от «лёгкий» до «катастрофический», основанная на вызываемых тиннитусом практических сложностях, в частности, в отношении сна, требующей тишины деятельности или повседневных занятий.

При беседе с пациентом необходимо выяснить локализацию шума в ушах. У сурдологических больных шум обычно локализуется непосредственно в больном ухе (ушах) – ушной шум. Ощущение шума в голове, как правило, исключает патологию уха, в то время как ушной шум не исключает наличие патологического процесса в полости черепа. Для шума «периферического» генеза характерно сочетание с тугоухостью, преимущественно односторонний характер и возможность гиперакузии. Шум по типу скрежета, треска, лопанья пузырьков отмечается при экссудативном отите, адгезивном отите, отосклерозе. Звон в ушах связывают с поражением кортиева органа и волокон слухового нерва. Низкочастотный шум свойствен евстахииту, свистящие шумы – рубцовым изменениям в барабанной полости и анкилозу стремени. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум бывает преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер.

Шум в ушах и в затылочной области характерен для объемных процессов в задней черепной ямке. При супратенториальных опухолях шум может ощущаться больными во лбу, темени, висках. Для внутричерепных опухолей характерно непостоянство интенсивности шума в ушах: его усиление на высоте приступа головной боли и уменьшение на фоне мероприятий, понижающих внутричерепное давление. Изменение интенсивности шума в ушах при перемене положения типично для опухолей задней черепной ямки. При опухолях мостомозжечкового угла (чаще – это невринома VIII черепного нерва) шум локализуется на стороне поражения – в затылочной области или ухе.

При наличии жалоб у пациента на шум в голове или ушах первоначально проводится аускультация черепа фонендоскопом. Если шум не выслушивается, то это «субъективный шум». Если шум выслушивается, то это соответственно «объективный шум», который может быть (1) пульсирующим (совпадающим с пульсом) и может быть в виде (2) щелканья, «пулеметной очереди», «трепетания крыльев мотылька», «стрекота кузнечика». В первом случае (1), то есть в случае выявления пульсирующего шума диагностируют сосудистый шум, который верифицируют посредством МРТ головного мозга в сосудистом режиме, а также КТ височной кости; при которых возможно выявление гломусной опухоли, высокого стояния луковицы яремной вены, артериовенозной мальформации, артериальной аневризмы, которые могут потребовать хирургического лечения. Во втором случае, когда выявляют объективный шум в виде щелканья, «пулеметной очереди» и т.д. (см. выше) диагностируют мышечный шум, являющийся результатом клонических сокращений среднего уха и мягкого неба. Мышечный шум верифицируют посредством наблюдения за колебаниями рукоятки молоточка при отоскопии, а также посредством наблюдения за сокращением мягкого неба при фарингоскопии. Показано назначение противосудорожных препаратов.

О сосудистой этиологии шума в ушах свидетельствуют ритмическая пульсация, синхронная с пульсом, и низкочастотная «шипящая» тональность. Если сдавление сонной артерии на шее вызывает исчезновение или резкое уменьшение шума, это свидетельствует о патологии в системе внутренней сонной артерии; если характер шума не изменяется, это говорит о патологии вертебральных артерий. Одной из наиболее частых причин сосудистого шума в ушах является венозный шум при давлении на область яремной вены. Шумом в ушах сопровождается высокий сердечный выброс при анемии, физических нагрузках, беременности, тиреотоксикозе.

«Субъективный шум» возможно определить как патологические слуховые ощущения, возникающие в ухе или голове без очевидных внешних раздражителей, то есть без участия звуковых колебаний внешней среды. Как правило, субъективный шум связан с поражением слухового анализатора, которое может возникнуть на любом его отрезке — так называемый «слуховой» или «аудиологический» шум. Иногда субъективный шум может наблюдаться при интактном слуховом анализаторе – это «неслуховой» или «неаудиологический» шум. Как правило, возникновение неаудиологического шума связано с нарушением условий звукопроведения, которое может возникнуть вследствие (1) воспалительных и застойных явлений в среднем ухе или (2) при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При нарушении звукопроведения, чаще всего по причине воспаления наружного, среднего уха и/или дисфункции слуховой трубы, развивается кондуктивная тугоухость. Для кондуктивной тугоухости характерен низкочастотный ушной шум, сочетающийся со снижением слуха и ощущением заложенности пораженного уха. Наиболее интенсивный, мучительный для больного шум имеет в своей основе повреждение на уровне улитки, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шума в ушах.

В ряде случаев восприятие ушного шума ассоциируются с негативными эмоциями, например боязнь потери слуха или заболеваний мозга, что приводит к фокусированию внимания на этих симптомах. Подсознательное генерирование отрицательных эмоций вовлекает лимбическую (эмоции) и симпатическую нервные системы в состояние постоянной тревоги. Мозг усиливает степень громкости этих звуков и делает их важными, как реальное или потенциальное повреждение в организме (мы можем сознательно слышать) тиканье будильника, хотя в другой момент этот звук, приходя в ухо, не выходит в сознание). Подтверждение вовлеченности лимбической системы мозга в восприятие шума дает усиление шума от эмоций — стресса, переживания по поводу выхода на пенсию, несчастья и т.д., хотя сигнал, идущий от уха, остается прежним. Сохранение такого субъективного шума развивает тревожность, чувство безнадежности и отчаяния, стимулируя лимбическую и симпатическую нервную системы продуцировать негативные и навязчивые эмоции, снижающие качество жизни. Эти особенности ушного шума и гиперакузии, возникшие и существующие вне органа слуха, требуют другого терапевтического подхода.

Шум, беспокоящий больного, может быть одного или нескольких клинических типов.

1) Тимпанальный шум связан с поражением структур среднего уха. Причиной возникновения тимпанального шума является нарушение условий звукопроведения. При этом собственно слуховой анализатор остается интактным.

2) Улитковый шум возникает вследствие дисфункции сенсорного и/или нейронального компонентов улитки.

3) Вестибулярный шум обусловлен нарушениями периферического отдела вестибулярного анализатора. Теоретической основой для выделения вестибулярного клинического типа шума послужили работы, доказывающие, что диссинхронизация вестибулярного возбуждения за счет системы обратной связи может проявлять себя в виде субъективного шума. Вестибулярный шум всегда сопровождается головокружением и другими расстройствами равновесия.

4) Шейный шум в первую очередь связан с костной и/или нервно-мышечной патологией шеи травматической или дегенеративной природы. Последующее вовлечение в процесс вертебрально-базилярной системы способствует «закреплению”» шума. При этом в первую очередь страдают слуховые образования ствола головного мозга, но возможно и вторичное поражение структур внутреннего уха.

5) Центральный шум обусловлен дисфункцией центральных отделов слухового и/или вестибулярного анализаторов. Первоначально центральный шум ассоциировали только с нарушением центральных отделов слухового анализатора. Однако в последующем было достоверно установлено существование зависимости между состоянием слуховой функциии тяжестью дисфункции центральных вестибулярных образований.

6) Нейрональный шум связан с поражением корешка слухового нерва. Этиология может быть различной, но в основе, как правило, лежит развитие компрессии VIII нерва (акустическая невринома, опухоли задней черепной ямки). В настоящее время исследуется возможность компрессии VIII нерва прилежащими сосудами.                                                                    

7) Контрлатеральным шумом обозначают субъективный шум, который больные ощущают в одной стороне, в то время как источник его происхождения находится в другой. Этот вид шума следует рассматривать как разновидность улиткового, вестибулярного, нейронального или центрального шумов; но контрлатеральный шум не может быть тимпанальным.                                                                                                                                          

8) Субклинический шум характеризуется отсутствием у пациента активного осознания его наличия, хотя при концентрации внимания пациент может вызвать его появление или усилить интенсивность.                                                                                                                              

Целью специалистов, занимающихся проблемой субъективного шума, является избавление больного отданного симптома. Тем не менее, положение в настоящее время таково, что известные методы воздействия на шум не обеспечивают полного излечения. Поэтому часто хорошим результатом является лишь достижение контроля над шумом, под которым понимают комплекс мероприятий, направленных на уменьшение выраженности тех или иных параметров шума и облегчение состояния пациента. Современные стратегии лечения, а также достижения контроля над шумом если не полностью устраняют, то в значительной степени смягчают последствия воздействия шума и позволяют страдающему от него человеку вести полноценную жизнь. Шум перестает доминировать в сознании пациента и превращается в один из окружающих повседневных звуков. Рассмотрим основные методы лечения и достижения контроля над шумом. 

Существуют хирургические и консервативные способы подавления субъективного ушного шума. Самый эффективный подход к подавлению субъективного ушного шума — лечение вызывающего его основного заболевания. Например, после хирургического лечения отосклероза ушной шум в оперированном ухе у большинства пациентов исчезает или становится значительно слабее. После проведения интенсивного курса консервативной терапии при болезни Меньера наблюдается то же самое и т.д. К хирургическим способам относятся плексусэктомия, перерезка кохлеарного нерва, лабиринтэктомия, лазеродеструкция улитки. Консервативные способы подавления периферического субъективного ушного шума (наружное и среднее ухо, улитка) можно разделить на медикаментозные, физические, рефлекторные, с помощью маскировки и психотерапевтические.  

При ушном шуме в связи с нейроваскулярной компрессией VIII нерва, особенно при сочетаниях с компрессией тройничного или лицевого нерва (гемифациальный спазм, тригеминальная невралгия, инвалидизирующее позиционное головокружение), наилучшие результаты дает хирургическое лечение — нейроваскулярная декомпрессия с предварительной эндоскопической визуализацией «зоны поражения» указанных черепных нервов. Использование кохлеарной имплантации способствует уменьшению ушного шума за счет акустической маскировки, прямой электрической стимуляции слухового нерва, а также возможного влияния имплантации на реорганизацию центральных слуховых путей и ассоциативных структур коры головного мозга. При объективном шуме (опухоль glomus jugulare) используют радиохирургию (гамма-нож). Однако согласно мнению большинства исследователей, в настоящее время не рекомендуется проводить хирургическое вмешательство только с целью избавления больного от шума.                                                                                             

Лечение подострого и хронического субъективного ушного шума включает стандартную медикаментозную терапию: сосудорасширяющие препараты, обладающие антигипоксическими, антиаггрегационными и ноотропными свойствами (винпоцетин, кавинтон, ницерголин и др.); диуретики (гидрохлортиазид, ацетазоламид, клопамид); блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нифедипин, нимодипин), трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, нортриптилин в дозе 10 — 25 мг, 2 — 3 раза в день); противосудорожные препараты, обладающие седативными, анксиолитическими, миорелаксирующими и антидепрессивными свойствами (лоразепам, клоназепам, карбамазепин в малых дозах); блокаторы β1- и β2-адренорецепторов (пропроналол), простагландины (липопростагландин Е1), препараты цинка; используются топические анестетики и стероидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон и др.), антигистаминовые препараты. Следует, однако, отметить, что карбамазепин, широко используемый для лечения ушного шума, сам по себе может быть причиной развития сенсоневральной потери слуха и ушного шума. Поэтому его длительный курсовой прием при ушном шуме должен проводиться под аудиометрическим контролем. 

Наиболее трудная задача — подавление тиннитуса при хронической нейросенсорной тугоухости в связи с тем, что и само это состояние очень трудно поддается лечению, несмотря на существование большого арсенала предложенных способов. Для подавления субъективного ушного шума при хронической нейросенсорной тугоухости применяют введение лекарственных препаратов, направленных на улучшение кровоснабжения головного мозга и, опосредованно, улитки (пентоксифилин, пирацетам, кавинтон, танакан и др., в том числе бетагистин); воздействие флюктуирующими токами; применение классической акупунктуры или воздействие на биологически активные точки парааурикулярной области с помощью лазеропунктуры или электропунктуры; применение гипероксигенации с помощью барокамеры; использование специальной аудиокассеты с акустическим комплексом, представляющим собой сочетание шумов с различной частотной характеристикой, чередующихся со специально подобранными музыкальными композициями и шумами природы. Этот акустический комплекс прослушивается пациентами с помощью магнитофона, аудиоплейера и т.д. ежедневно длительное время, Так же с целью подавления субъективного ушного шума используется специальное устройство «тиннитус-маскер», который в настоящее время является известным методом реабилитации больных с шумом в ушах. Если у пациента выявляется реактивная и личностная тревожность той или иной степени выраженности, то лечение дополняется назначением транквилизаторов в малых дозах с их индивидуальным подбором с учетом психологических особенностей пациента.                                                                   

При односторонних и двусторонних аутоиммунных поражениях внутреннего уха, сопровождающихся ушным шумом, эффективна комбинация кортикостероидов, цитотоксических средств, эноксапарина натрия и экстракорпоральный плазмаферез. В лечении ушного шума, являющегося последствием вирусных поражений внутреннего уха, используют антивирусную (зовиракс, ацикловир, фамвир) и иммуномодулирующую терапию. Терапия острого (артралгия и сопутствующее напряжение мышц или дислокация фиброзного диска) или хронического (артрит) воспаления височно-челюстного сустава и ушного шума включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов в умеренных дозах, так как высокие дозы этих медикаментов могут усиливать ушной шум. При треморе небной занавески как источнике ушного шума получен положительный эффект от использования ботулинимического токсина (инъекции в m. levator и tensor palatine в дозе 20 ЕД). При наличии дорсопатии и других поражений костномышечной системы широко используются методы физиотерапевтического лечения.                                                                                                                  

В последние годы широкое применение в лечении ушного шума получила аппаратно-акустическая терапия (маскеры шума), слуховая стимуляционная терапия (музыкотерапия), ультразвуковая костно-проводящая акустическая стимуляция. В этих же целях используют чрескожную электрическую стимуляцию преаурикулярной области, транстимпанальную электрическую стимуляцию улитки через promontorium, через окно улитки, трансмеатальную лазерстимуляцию улитки, транскраниальную магнитную стимуляцию, прямую стимуляцию области слуховой коры. Субъективный шум является тем симптомом, который даже у очень уравновешенных людей с течением времени может вызвать расстройство нервной системы, поэтому психотерапия является обязательной составной частью комплексного подхода в достижении контроля над шумом. Широко используют традиционную китайскую акупунктуру, гипербарическую оксигенотерапию (2,2 АТА, продолжительностью 90 мин, 10 сеансов), психотерапию, аутотренинг, когнитивную поведенческую терапию, подавление шума с использованием системы биологической обратной связи, сеансы гипноза и др. Диета больных с ушным шумом предусматривает уменьшение количества соли, крепкого чая и избыточного употребления кофе. Больным с ушным шумом противопоказано курение.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1999

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1600

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1407