часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются как соматическая патология.

4518

Психовегетативный синдром – частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым чаще всего стоят «тревога», « депрессия» и «нарушения адаптации» (стресс), устанавливаемые врачами на синдромальном уровне. Как видно из структуры термина, он имеет две оставляющие: «психо» и «вегетативный», объединение которых обусловлено единством (на анатомическом, функциональном и биохимическом уровне) нейробиологического процесса обеспечения любого проявления жизнедеятельности в виде необходимой сопряженности эрготропной и трофотропной функции вегетативной нервной системы с эмоциональным компонентом, регулирующим мотивационно-поведенческие реакции индивидуума, которые направлены на «стресс-исключающее поведение».

Иными словами: эмоция – сигнал к действию, а вегетативные реакции – обеспечение этого действия и наоборот, результатом чего является приспособительная деятельность, то есть адаптация. Поэтому «психовегетативные реакции» являются облигатным составляющим любой активности человека, как психической, так и физической. Но в ряде случаев на фоне отклонений от нормы в «строении» и/или «функционировании» структур, участвующих в обеспечении психовегетативных реакций или при превышении адаптационных резервов (возможностей) структур нейро-эндокринной системы развивается «психовегетативный синдром» или «соматоформное (соматизированное) психическое расстройство», которые составляют большую проблему (терапевтическую и нравственную) для первичного звена здравоохранения.

Факторы, способствующие развитию психовегетативных нарушений, на настоящее время окончательно не ясны. Несомненно, определенное значение имеют особенности личности; обсуждается возможная роль нарушений адренергической регуляции, в т.ч. симпатической гиперактивностью. Значительная роль в развитии психовегетативных расстройств отдается снижению уровня g-аминомасляной кислоты (или ГАМК), являющейся одним из основных тормозных медиаторов головного мозга.

Существуют так называемые «уязвимые» группы людей с высоким риском формирования психовегетативного синдрома; среди множества факторов выделяют следующие основные:

• низкая оценка самочувствия пациента;
• наличие психотравмирующих ситуаций за последний год;
• женский пол;
• семейное положение (разведены, вдовы);
• отсутствие занятости (не работают);
• низкий доход;
• пожилой возраст;
• хронические соматические/неврологические заболевания;
• частые посещения поликлиники, госпитализации.

Чаще всего психовегетативный синдром является проявлением тревожного* (тревожно-депрессивного**) расстройства, который на эмоциональном и поведенческом уровне проявляется ощущением скованности и напряженности, неспособностью расслабиться, суетливостью, раздражительностью и нетерпеливостью, ощущением взвинченности и пребывание на грани срыва, ухудшением памяти, невозможностью сконцентрироваться, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быстрой утомляемостью, страхами.

Появлением психовегетативного синдрома как реакция на тревожное расстройство на соматическом уровне (соматические симптомы) являются следующие отклонения в функционировании различных органов и систем:

• сердечно-сосудистая система: учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;
• дыхательная система: ощущение «кома» в горле, ощущение «непрохождения» воздуха, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом;
• нервная система (псевдоневрологические симптомы): головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна; озноб и беспричинные субфебрилитеты;
• желудочно-кишечная система: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита;
• мочеполовая система: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция.

Учитывая, что врачи общей практики выделяют соматовегетативные проявления тревоги и депрессии на синдромальном уровне в виде «синдрома вегетативной дистонии», а также невозможность на практике применения психиатрических диагнозов, на первом этапе ведения большого числа пациентов становится возможной синдромальная диагностика психовегетативного синдрома.

Синдромальная диагностика психовегетативного синдрома включает в себя:

• активное выявление полисистемных вегетативных нарушений (при опросе, а также с помощью рекомендуемого в качестве скрининг-диагностики психовегетативного синдрома «вопросника для выявления вегетативных изменений»);
• исключение соматических заболеваний, исходя из предъявляемых пациентом жалоб;
• выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов;
• уточнение характера течения вегетативных расстройств;
• активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как: сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна.

Учитывая, что вегетативная дисфункция является обязательным синдромом и включена в диагностические критерии большинства тревожных расстройств: патологической тревоги (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство), фобий (агорафобия, специфические и социальные фобии), реакций на стрессовый раздражитель, врачу важно оценить психические расстройства: уровень тревоги, депрессии с помощью психометрического тестирования (например, использование валидизированной в России психометрической шкалы: Госпитальная шкала тревоги и депрессии).

Принципы лечения. На этапе выбора оптимальной тактики лечения и принятии решения о моно- или политерапии необходимо придерживаться рекомендаций в лечении пациентов с психовегетативными расстройствами.

Существующие в настоящее время стандарты терапии пациентов с СВД и, в частности, с диагнозом, определяемым кодом МКБ-10 G90.8 или G90.9, наряду с ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазоактивными средствами рекомендуют применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков.

Следует отметить, что большинство симптоматических препаратов оказываются неэффективными в терапии психовегетативного синдрома. К таковым относятся бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины. Учитывая, что психовегетативный синдром — частое проявление хронической тревоги, в основе которой лежит нарушение баланса ряда нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, ГАМК и других), пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМКергические, серотонин-, норадреналинергические или препараты со множественным действием:

• бензодиазепины — только короткими курсами (алпразолам, клоназепам, лоразепам и др.), в т.ч. в качестве «бензодиазепинового моста» — в первые 2–3 нед. инициального периода терапии антидепрессантами;
• антидепрессанты селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку преимущественно дефицит серотонина реализует психовегетативные проявления патологической тревоги;
• антидепрессанты двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — СИОЗСН) и трициклические антидепрессанты — являются наиболее эффективными препаратами;
• малые нейролептики, например, алимемазин (Тералиджен®), характеризующийся благоприятным профилем эффективности и безопасности;
• эффективеным при весьма широком круге тревожно-невротических расстройств и психосоматической патологии, расстройствах сна, вегето-сосудистой дистонии и т.д. является анксиолитик этифоксин (Стрезам®), при этом препарат не оказывает отрицательного влияния на психомоторные и когнитивные функции, мышечный тонус; к нему не формируется зависимость, толерантность и также не возникает синдром отмены, также не входит в перечень средств, подлежащих количественному учету, выписывается на стандартной рецептурной форме.

Терапия психотропными препаратами требует назначения адекватной дозы, оценки переносимости и полноты соблюдения пациентами режима терапии. Необходимо назначать полную терапевтическую дозу психотропных препаратов для купирования тревожных, депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных нарушений с достаточной продолжительностью лечения, поскольку короткие курсы длительностью 1–3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более), при учете того, что бензодиазепины должны назначаться короткими курсами (см. выше).

Выбор тактики отмены базисного препарата зависит, в первую очередь, от психологического настроя пациента. Отмена препарата может происходить резко, так называемый «обрыв» лечения. Однако при наличии у больного страха перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В подобных ситуациях рекомендуют постепенную отмену (градуиированная отмена) или перевод пациента на «мягкие» анксиолитики, в т.ч. растительные средства.

——————————————————————————————————

*Виды патологической тревоги, при которых имеет место психовегетативный синдром:
паническое расстройство с и без агорафобии, агорафобия без панического расстройства, социальное тревожное расстройство, специфические фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессорное расстройство, острое стрессорное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, тревожное расстройство вследствие соматического заболевания, медикаментозно индуцированная тревога, неспецифичная тревога.

** В современных классификациях (в т.ч. МКБ-10) тревожные и депрессивные расстройства представлены в разных нозологических рубриках (F40–41 и F31–39), хотя все исследователи данной проблемы отмечают глубокие связи депрессии и тревоги.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1919