Ожирение

4684

Ожирение (лат. adipositas — буквально: «ожирение» и лат. obesitas — буквально: полнота, тучность, откормленность) — отложение жира, увеличение массы тела за счёт жировой ткани. Ожирение (по современным представлениям) — это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более миллиарда человек на планете имеют лишний вес. Эта проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей достигла 35%. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% — избыточную массу тела. Ожирение и все связанные с ним проблемы становятся все более тяжелым экономическим бременем для общества. В развитых странах мира на лечение ожирения приходится 8-10% от всех годовых затрат на здравоохранение.

Особенностью ожирения является то, что оно часто сочетается с тяжелыми заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни пациентов: сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, дислипидемией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, синдромом апноэ во сне, некоторыми видами злокачественных новообразований, нарушением репродуктивной функции, заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Жировая ткань может отлагаться как в местах физиологических отложений, так и в области молочных желёз, бёдер, живота. Ожирение делится на степени (по количеству жировой ткани) и на типы (в зависимости от причин, приведших к его развитию). Ожирение ведёт к повышенному риску возникновения сахарного диабета, гипертонической болезни и других заболеваний, связанных с наличием избыточного веса. Причины избытка веса также оказывают влияние на распространение жировой ткани, характеристики жировой ткани (мягкость, упругость, процент содержания жидкости), а также на присутствие или отсутствие изменений кожи (растяжения, расширенные поры, так называемый «целлюлит»).

Что провоцирует / Причины Ожирения

Ожирение может развиться в результате:

нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии;
ожирение не эндокринной патологии появляется из-за нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников;
генетических нарушений.

Предрасполагающие факторы ожирения:

Малоподвижный образ жизни.
Генетические факторы, в частности: повышенная активность ферментов липогенеза и снижение активности ферментов липолиза.
Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов: питьё сладких напитков и

диета, богатая сахарами.

Некоторые болезни, в частности эндокринные заболевания (гипогонадизм, гипотиреоз, инсулинома).
Нарушения питания (например, binge eating disorder), в русской литературе называемое нарушения пищевого поведения психологическое нарушение, приводящее к расстройству приёма пищи.
Склонность к стрессам.
Недосыпание.
Психотропные препараты.

Часто причиной ожирения является нарушенное пищевое поведение; причины нарушения пищевого поведения могут быть обусловлены:

1) традициями;

2) особенностями воспитания – еда с детства как поощрение, награда, успокоение, кормление в ситуациях любого эмоционального или соматического дискомфорта, прием пищи в качестве защиты от стресса, отсутствие других способов реагирования на стресс;

3) неразвитостью или меньшей значимостью других мотиваций;

4) пребывание в состоянии хронического стресса;

5) выраженностью аффективных состояний;

6) особенностями личности – высокая социальная ориентированность, психическая незрелость.

В процессе эволюции организм человека приспособился накапливать запас питательных веществ в условиях обилия пищи, чтобы расходовать этот запас в условиях вынужденного отсутствия или ограничения пищи — своего рода эволюционное преимущество, позволявшее выжить. В древние времена полнота считалась признаком благополучия, достатка, плодородия и здоровья. Примером служит скульптура «Венера Виллендорфская» (Venus of Willendorf), датированная 22-м тысячелетием до н. э. (возможно, самая ранняя известная иллюстрация ожирения).

Патогенез (что происходит?) во время Ожирения

Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов- коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. Нарушение координации между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением подбугорья.

В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам. Повышение функциональной активности системы гипофиз — кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует накоплению жира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в качестве патогенетического фактора, особенно при алиментарно-конституциональной форме ожирения. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа (из-за недостатка.тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени). Пониженное образование адреналина — активного липолитического фактора — имеет существенное значение в понижении мобилизации жира и является одним из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недостаточно.

Симптомы Ожирения

Различают 2 типа ожирения – по мужскому и женскому типу или андроидное (тип «яблоко») и гиноидное (тип «груша»). Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища – верхний тип. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может касаться как мужчин, так и женщин. Данный тип ожирения с накоплением «висцерального» жира чаще приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии) и развитию осложнений. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень) – нижний тип. Развитие мышц слабое; к типичным осложнениям этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата.

Выделяют четыре степени ожирения и две стадии заболевания — прогрессирующую и стабильную. При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II — избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV-фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более. Больные I — II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин — различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин — снижение потенции. Нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. При электроэнцефалографическом исследовании больных с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга. Определение экскреции 17-ОКС и 17-КС часто выявляет их умеренное повышение. Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы.

В настоящее время применяются следующие классификации ожирения:

по этиологическому принципу:

1) алиментарно-конституциональное;

2) гипоталамическое (при повреждении гипоталамуса);

3) эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы);

4) ятрогенное (на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.);

по типу распределения жировой ткани:

1) абдоминальное (андроидное, центральное);

2) гиноидное (ягодично-бедренное);

3) смешанное.

Наиболее часто встречается алиментарное ожирение, обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Признаки поражения эндокринных желез при этом отсутствуют.

Гипоталамическое ожирение наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (при опухолях, в исходе травм, инфекций). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. Отложение жира отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, головная боль, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамических расстройств наряду с ожирением наблюдаются различные признаки вегетативной дисфункции — повышение АД, нарушения потоотделения и др.

Эндокринное ожирение развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко — Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, гирсутизм), на коже обнаруживаются стрии.

У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, повышение АД. Иногда развиваются дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце вследствие высокого стояния диафрагмы. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена, часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. Ожирение сопровождается также нарушениями менструального цикла, возможна аменорея. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается.

Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин. У детей 10-15 лет наиболее частой причиной ожирения является гипоталамический синдром пубертатного периода, при котором характерно появление тонких стрий на коже бедер, молочных желез, ягодиц, внутренней поверхности плеч. Отмечается, как правило, преходящее повышение АД; в некоторых случаях обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления. Реже причиной гипоталамического ожирения у детей бывают последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции.

Диагностика Ожирения

Основным признаком ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10-15%, а у женщин более 20-25% от массы тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии, биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее адекватный показатель — ИМТ (масса тела в кг/рост в м2), который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме. ИМТ в пределах 18,5 — 24,9 соответствует нормальной массе тела. При таких показателях наблюдается наименьшая заболеваемость и смертность. ИМТ в пределах 25,0 — 29,9 — указывает на избыточную массу тела или предожирение. ИМТ более 30 свидетельствует об ожирении и о прямой угрозе здоровью.

При практически неизменных индексе массы тела и общем содержании жира в организме абдоминальное количество жира при этих двух типах (по мужскому и женскому типу) может существенно различаться. Существуют различные дорогостоящие методы определения абдоминального жира в организме, вплоть до компьютерной томографии. Но на практике более применим простой антропометрический метод измерения окружностей талии и бедер, который точно характеризует накопление «висцерального жира». Наиболее часто применяемым диагностическим критерием ожирения является определение избытка общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Однако для определения тяжести заболевания важен не столько избыток общей массы тела, сколько избыток массы жировой ткани, который может существенно отличаться даже у лиц, имеющих одинаковый возраст, рост и массу тела. В связи с этим достаточно актуальна разработка и внедрение в клинику диагностических приемов определения состава тела и именно жировой массы.

Отправной точкой при определении степени ожирения является понятие нормальной массы тела. Нормальная масса тела определяется по специальным таблицам с учетом пола, роста, типа телосложения и возраста и является средней величиной, соответствующей каждой группе.

Наряду с понятием нормальная масса тела существенное значение в клинике имеет понятие идеальной массы тела. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний и должен был определять, при какой массе тела страховые случаи (заболевание или летальный исход) наименее вероятны. Оказалось, что масса тела, при которой продолжительность жизни максимальна, примерно на 10% меньше нормальной массы тела. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая). Превышение значения этого показателя считается избыточной массой тела. Об ожирении говорят в тех случаях, когда избыток массы тела составляет более 10%.

В настоящее время наиболее широко распространенным показателем степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле:

ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м2).

Полагают, что для людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям (мужчины — 168-188 см, женщины — 154-174 см) ИМТ довольно точно отражает ситуацию. Большинство исследований, посвященных взаимосвязи массы тела с заболеваемостью и смертностью, подтверждают, что максимально допустимой массе тела соответствует ИМТ, равный 25 кг/м2. Таким, образом, для диагностики ожирения и определения его степени применяют индекс массы тела (ИМТ), который является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний. Согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO) от 1997 года показатель ИМТ не является достоверным для:

1) детей с незакончившимся периодом роста;

2) людей старше 65 лет;

3) спортсменов;

4) для лиц с очень развитой мускулатурой;

5) беременных женщин.

Классификация избыточной массы тела у взрослых в зависимости от ИМТ (доклад ВОЗ, 1998)

Классификация	ИМТ, кг/м²	Вероятность сопутствующих заболеваний
Недостаточная масса тела	< 18,5	Низкая (но риск других клинических проблем увеличивается)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Средняя
Избыточная масса телаОжирение 1-й степени Ожирение 2-й степени Ожирение 3-й степени	25,0-29,930,0-34,9 35,0-39,9 >40,0	УвеличенаУмеренно увеличена Значительно увеличена Сильно увеличена

Измерение окружности талии и бедер. Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределение жира. Его необходимо определять прежде всего у больных со средней избыточной массой тела, поскольку это не учитывает ИМТ. Считают, что риск осложнений при ожирении в большей степени зависит не от избыточной массы тела, а от локализации отложений жировой ткани. Количество висцерального жира можно измерить с помощью МРТ. Однако более простой и достаточно точный критерий, отражающий распределение жира, — это отношение длины окружности талии и бедер (ОТБ). Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер (ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об абдоминальном распределении жира.

Измерение ОТБ важно в определении отложения жира в теле, что имеет особое значение при оценке риска заболеваемости. В зависимости от распределения жира различают два типа ожирения: андроидное и ганоидное. Андроидным, или ожирением в виде яблока, называется распределение жира вокруг талии. Отложение жира вокруг ягодиц и бедер известно как гипоидное, или ожирение в виде груши. В случае андроидного распределения жира вероятность заболеваемости и смертности выше, чем при ганоидном типе. При отложении основной массы жира на туловище и в брюшной полости значительно возрастает вероятность осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет типа 2). Полагают, что в норме у женщин ОТБ не превышает 0,8, а у мужчин — 1, превышение этих параметров связано с метаболическими нарушениями. Если окружность талии у мужчин достигает 102 см, а у женщин — 88 см, в этом случае возникает серьезная опасность увеличения риска заболеваемости и следует рекомендовать снижение массы тела (табл. 40.3).

Определение избыточной массы тела и ожирения по окружности талии (см).

Пол	Избыточная масса тела	Ожирение
Мужчины	94-102	> 102
Женщины	80-88	> 88

Для дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника. При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест. При нарушениях менструального цикла — гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.

Лечение Ожирения

К основным способам лечения при избыточном весе и ожирении относят соблюдение диеты с повышенным содержанием клетчатки, витаминов и других биологически активных компонентов и ограничением употребления легкоусваиваемых организмом углеводов, а также физические упражнения. Общий подход при лекарственном лечении ожирения состоит в лечении причины ожирения и, при необходимости, применении препаратов, подавляющих аппетит.

Диеты часто усиливают ожирение. Причина в том, что жёсткая диета (резкое сокращение потребления калорий) может помочь быстро снизить вес, но после прекращения диеты усиливается аппетит, улучшается усваиваемость пищи и набирается вес, превосходящий тот, что был до диеты. Если больной ожирением пытается вновь сбросить вес с помощью жёсткой диеты, с каждым разом сбрасывание веса происходит всё труднее, а набор веса — всё легче, причём набираемый вес с каждым разом увеличивается. Поэтому диеты, ориентированные на быстрый результат (сбросить как можно больший вес за короткое время), являются вредной и опасной практикой. Кроме того, многие средства для похудения содержат мочегонные и слабительные компоненты, что приводит к потере воды, а не жира. Потеря воды бесполезна для борьбы с ожирением, вредна для здоровья, а вес после прекращения диеты восстанавливается. Более того, согласно исследованию американского психолога Трейси Манн и её коллег, диеты вообще бесполезны как средство борьбы с ожирением.

Однако следует отметить, что без адекватного контроля калорийности пищи и учёта адекватности количества поступающих калорий физической нагрузке успешное лечение ожирения невозможно. ВОЗ для успешного снижения веса рекомендует рассчитать привычную калорийность пищи, а затем ежемесячно снижать калорийность на 500 ккал до достижения цифры на 300—500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся активным физическим трудом, это значение составляет 1500—2000 ккал.

Решение о лечении ожирения должно быть основано на оценке медицинских показаний и готовности больного к терапии. Лечение и профилактика ожирения являются комплексной задачей, включающей в себя как минимум четыре компонента:

1) изменение образа жизни;

2) изменение стиля питания;

3) повышение физической активности;

4) и, при необходимости, фармакотерапию.

Основные принципы терапии ожирения:

1) комплексный, индивидуальный подход к лечению с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов);

2) определение совместно с пациентом реальных, достижимых целей;

3) и длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

Начинать следует с анализа питания больного и порекомендовать в течение недели записывать в дневник питания все, что он ест и пьет. Дневник питания поможет врачу и пациенту:

1) проанализировать пищевой рацион пациента;

2) оценить количество реально съеденной пищи;

3) определить периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;

4) сформировать осознанное отношение к питанию;

5) выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела;

6) определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания для того, чтобы снизить массу тела, а в будущем – избежать ситуаций, приводящих к перееданию;

7) правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион (Бутрова С.А., 2001).

Немедикаментозное лечение ожирения

Диета, физическая нагрузка и изменение поведения (то есть изменение образа жизни) рекомендуются для больных с ИМТ > 25 кг/м2, с двумя и более факторами риска. Цель терапии – снижение массы тела на 10% от исходной массы тела.

Поведенческая терапия ожирения – это ряд принципов и методов для изменения питания и двигательной активности. Новые навыки могут быть усвоены так же как и при обучении игре на музыкальных инструментах или при занятиях спортом. Анализируются привычки в прошлом, поведение и последствия, связанные с питанием и двигательной активностью (Brownell, 1998).

Основу лечения ожирения составляет сбалансированное рациональное гипокалорийное питание. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов. Никакие продукты не запрещены. Но врач должен убедить больного уменьшить количество пищи, богатой жирами и сахаром.

Уменьшение поступления энергии можно достичь:

1) снижением калорийности суточного рациона;

2) уменьшением потребления жиров;

3) снижением потребления алкоголя.

Калорийность суточного рациона рассчитывается индивидуально с учетом:

1) массы тела;

2) возраста;

3) пола;

4) уровня физической активности пациента.

Рекомендуется калорийность для женщин 1200 – 1500 ккал/сутки, для мужчин 1500 – 1800 кал/сутки, ограничение потребления жира – до 30% от калорийности суточного рациона. Сбалансированность питания по другим основным компонентам пищи: белки – 12-15%, углеводы 55-60% от сточной калорийности (Brownell, 1998). Основу питания должны составлять трудно усваиваемые углеводы – хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, фрукты.

Нецелесообразно стремиться к идеальной массе тела. Приносящим реальную пользу для здоровья и клинически значимым является снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4-6 месяцев. При проведении немедикаментозного лечения в большинстве случаев применяют методику умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют три основных этапа. На первом этапе лечения (с 1 по 6 месяцев) добиваются снижения веса примерно на 10% от исходной величины. На втором этапе лечения (с 7 по 12 месяцев) поддерживают вес на таком уровне, чтобы он был на 5–10% ниже исходного; на этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 месяцев с момента начала лечения ожирения; попытка форсировать снижение веса на этом этапе вызывает столь значимое уменьшение основного обмена, что у пациентов развивается рецидив ожирения. На третьем этапе лечения (через 1 год с момента начала лечения, то есть когда основной обмен стабилизируется на новом уровне) добиваются дальнейшего уменьшения массы тела.

Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является повышение физической нагрузки. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плавание, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самый простой, доступный и эффективный вид физической нагрузки – ходьба: по 10 минут в день, постепенно увеличивая продолжительность до 30-40 минут, вначале 3-4 раза в неделю, затем ежедневно. Следует постепенно внедрять больше видов активности в повседневную жизнь пациентов. Важно, чтобы каждый пациент нашел для себя приятный вид физической активности.

Медикаментозное лечение ожирения

Медикаментозная терапия необходима людям с ИМТ > 30 кг/м2 или с ИМТ > 27 кг/м2 при:

1) наличии у них сопутствующих факторов риска, абдоминального ожирения, наследственной предрасположенности к СД типа 2;

2) или при наличии у пациента сопутствующих заболеваний: заболевания сердечнососудистой системы, дислипидемии, СД типа 2 и др.;

3) а также при отсутствии результатов только посредством изменения образа жизни. !!!Медикаментозная терапия осуществляется под контролем врача на фоне соблюдения диеты и увеличения физической активности (Wadden, 2002).

Фармакотерапия обычно способствует интенсивному снижению массы тела, помогает удержать достигнутый результат и предотвратить развитие рецидива. Медикаментозная терапия используется длительно, так же как при лечении других хронических заболеваний.

Фармакотерапия не проводится: детям, при беременности и лактации. Также необходимо учитывать индивидуальную непереносимость препаратов (снижение массы тела в течение 1 месяца менее 5% от исходного веса). Не рекомендуется одновременно принимать препараты сходного механизма действия.

Препараты для лечения ожирения подразделяются по механизму действия на: 1) снижающие потребление пищи – препараты центрального действия (фентермин, фенфлурамин (минифаж), дексфенфлурамин (изолипан), сибутрамин (меридиа));

2) увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики (эфедрин), кофеин, сибутрамин (меридиа));

3) уменьшающие всасывание питательных веществ – препараты периферического действия (орлистат (ксеникал)).

Наиболее активно в настоящее время применяются сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал).

Сибутрамин (меридиа): ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадреналина, тем самым усиливает чувство насыщения, что приводит к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, а также, активизируя симпатическую нервную систему, приводит к повышению расхода энергии. В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг в сутки; если в течение 1 месяца отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата увеличивают до 15 мг в сутки. Меридиа назначается не менее чем на 3 месяца, его не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного механизма действия.

Орлистат (ксеникал) блокирует действие панкреатической липазы и тем самым на 30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов, применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами. Ксеникал способствует снижению и поддержанию массы тела, нормализации показателей липидного и углеводного обмена. Побочные эффекты: стеаторея и потенциальная возможность недостаточности жирорастворимых витаминов. Желудочно-кишечные проявления уменьшаются при уменьшении в рационе жирной пищи. Препарат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи.

Хирургическое лечение морбидного ожирения

Оперативное лечение ожирения имеет строгие показания, оно не предназначено для тех, кто считает, что у них просто есть лишний вес. Считается, что показания к хирургическому лечению ожирения возникают при ИМТ выше 40. Однако, если у пациента имеются такие проблемы, как сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен и проблемы с суставами ног, показания возникают уже при ИМТ 35. В последнее время в международной литературе появляются работы, изучавшие эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 и выше. Среди хирургических методов лечения на сегодняшний день наиболее популярны:

1) вертикальная гастропластика;

2) бандажирование желудка;

3) гастрошунтирование;

4) билиопанкреатическое шунтирование.

Существует методика хирургического лечения ожирения с помощью внутрижелудочного баллона. Специально разработанный для этой цели баллон вводится в желудок под контролем эндоскопа. В настоящее время в мире используется преимущественно два вида операции при ожирении. В США и Канаде применяют желудочное шунтирование в виде Roux-en-Y gastric bypass (90 % всех операций). Оно даёт возможность избавиться от 70—80 % избыточного веса. В Европе и в Австралии доминирует регулируемое бандажирование желудка (90 % всех операций), которое даёт возможность избавиться от 50—60 % избыточного веса. В настоящее время все бариатрические операции делаются лапароскопическим путём (то есть без разреза, через проколы) под контролем миниатюрной оптической системы.

Профилактика Ожирения

Профилактика ожирения заключается в устранении гиподинамии и рациональном питании. У детей необходимы соблюдение правил вскармливания и регулярный контроль физического развития ребенка путем систематического измерения роста и массы тела (особенно при конституциональной предрасположенности к ожирению). Важно раннее выявление и лечение заболеваний, сопровождающихся гипоталамическим и эндокринным ожирением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По рекомендации ВОЗ эффективность лечения ожирения оценивается:

1) на этапе снижения массы тела: успешное – уменьшение массы тела более чем на 5 кг с сокращением влияния факторов риска; отличное – уменьшение массы тела более чем на 10 кг; исключительное – уменьшение массы тела более чем на 20 кг;

2) на этапе поддержания массы тела – увеличение массы тела менее чем на 3 кг в течение 2 лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.

Больным, достигших небольших результатов в снижении массы тела, необходима психологическая поддержка.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1185