Ожирение у детей

Ожирение у детей – состояние, при котором масса тела ребенка выше возрастной норме более чем на 15%, а такой показатель как индекс массы тела равен или более 30. На сегодняшний день в мире количество детей с ожирением растет, потому педиатры должны обращать серьезное внимание на эту проблему, как, впрочем, и детские эндокринологи. Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия. Данные исследований в странах СНГ показывают, что в странах пространства бывшего СССР избыточной массой страдают 12% детей. Ожирением страдают 8,5%, которые живут в городах, а среди детей, проживающих в сельской местности, этот процент составляет около 5,5. Более чем у половины взрослых с диагнозом «ожирение» эти процессы начались еще в детском или подростковом возрасте. Чем больше прогрессирует ожирение у ребенка, тем выше у него риск иметь эндокринные, сердечно-сосудистые, репродуктивные иметаболические нарушения. Также ожирение повышает риск нарушений и болезней ЖКТ и опорно-двигательного аппарата. Как известно, ожирение может начаться в любом возрасте, но критическими в этом смысле периодами являются раннее детство, препубертат у мальчиков и пубертат у девочек.

Ожирение у детей – предотвратимое состояние, потому важно уделять внимание профилактическим мерам, о которых будет подробно сказано ниже.

Классификация ожирения у детей

В 2000 г. Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) разработал диаграммы основанные на индексе массы тела, для определения избыточного веса в детском возрасте, которые определяют нормальные колебания индекса массы тела (50-ый перцентиль) для индивидуумов в возрасте от 2 до 20 лет. Дети с показателями выше 95-го перцентиля определены, как имеющие избыточный вес. Находящиеся между 85-ым и 95-ым перцентилем должны учитываться как имеющие риск ожирения. Хотя не существует определенных критериев ожирения, индивидуумы с показателями выше 95-перцентиля заслуживают особого внимания. Индексе массы тела у детей должен определяться ежегодно всем детям. У детей с избыточным весом с целью диагностики вторичных осложнений, врач должен измерять артериальное давление, тощаковую глюкозу и холестерин, а так же уровень триглицеридов. Дети с избыточным весом в обязательном порядке должны быть обследованы на сопутствующую патологию.

Существует 2 формы ожирения у детей:

• первичное:                                                                                                                                                              

• вторичное.

Первичное ожирение может быть алиментарным (которое связано с неправильным рационом) или же экзогенно-конституциональным (передается «по наследству» от родителей). При последней форме ребенок наследует не жировую массу, а особенности течения процессов обмена веществ в организме. Алиментарное ожирение чаще всего возникает в таком возрасте:

• до 3 лет;

• 5-7 лет;

• 12-16 лет.

Распространенность первичного ожирения составляет более 90% от всех случаев заболевания. Среди первичного ожирения выделяют следующие формы: конституционально-экзогенное, экзогенное, гипоталамическое и смешанное. Первичное конституционально-экзогенное ожирение обусловлено наследственной предрасположенностью к избыточному накоплению жира, когда наследуется не само ожирение, а особенность обмена веществ. В патогенезе первичного ожирения определенную роль играют гормонально-метаболические отклонения: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия с повышением уровня в крови общих липидов и их отдельных фракций, нарушение водно-солевого обмена и пр.

Вторичное ожирение развивается как симптом в синдромокомплексе общего патологического процесса при поражении центральной нервной, эндокринной систем, при генетических синдромах. Вторичное ожирение у детей может быть эндокринным – при болезнях яичников у детей женского пола, а также заболеваниях надпочечников и/или щитовидной железы. Критерии определения ожирения у детей сегодня до сих пор находятся на стадии обсуждения специалистами. Исследователь Гайворонская А.А. предлагает поделить ожирение на четыре степени:

• I степень – превышение нормальной массы на 15-24%;

• II степень – превышение нормальной массы на 25–49%;

• III степень – превышение нормальной массы на 50–99%;

• IV степень – превышение нормальной массы на 100% и больше.

Согласно статистике, первичное ожирение у 80% детей относится к I–II степени.

Что провоцирует / Причины Ожирения у детей:

Ожирение у детей может быть спровоцировано целым рядом причин. В его развитии принимают участие факторы среди и генетики. В 100% случаев суть ожирения заключается в энергетическом нарушении баланса, которое вызвано сниженным арсходом и повышенным потреблением энергии.

Если ожирение есть у обоих родителей, то шанс 80% того, что такое же нарушение будет у их сына или дочери. Если ожирением страдает только мать, то вероятность ребенка иметь аналогичное состояние – 50%, а если только отец, то 38%.

В группе риска находятся дети, которые родились с весом более 4 кг, а также у которых наблюдается ежемесячный привес выше нормы, находящиеся на искусственном вскармливании. Ожирение у грудничков может возникнуть по причине кормления его высококалорийными смесями в избыточном количестве или же нарушениями правил ввода прикорма для грудных детей. 

У большинства детей маленького и школьного возраста ожирение возникает, если нарушен режим питания, и ребенок получает мало физических нагрузок. Ожирение появляется, если в рационе преобладают «быстрые» углеводы (легкоусвояемые), твердые жиры (получаемые из продуктов «быстрого питания»), газированная вода, соки из магазина и чаи с сахаром. При этом обычно у детей с ожирением не хватает белка, клетчатки и воды в рационе.

Важный фактор – малоподвижный образ жизни. Ожирение грозит тем, кто не занимается ни одним видом спорта, не играет в активные игры, не ходит на уроки физкультуры или бездействует на них. Также факторы риска: интенсивная умственная нагрузка, приводящая к гиподинамии, частое времяпровождения за компьютером или на диване у телевизора.

Причиной ожирения (лишнего веса) у детей могут стать также серьезные эндокринные патологические состояния (см. выше). Иногда ожирение могут спровоцировать такие эмоциональные причины:

• несчастный случай;
• поступление в первый класс школы;
• смерть родственников;
• ребенок стал свидетелем убийства или другого преступления.

Патогенез (что происходит?) во время Ожирения у детей:

Патогенез ожирения не имеет зависимости от его причины. Избыток пищи, особенно с большим содержанием углеводов, вызывает гиперинсулинизм. Следствие – гипогликемия, которая вызывает чувство голода у ребенка. Инсулин является главным липогенетическим гормоном, который оказывает анаболическое действие и влияет на синтез триглицеридов в жировой ткани. Накопление жира выше нормы сопровождается вторичным изменением функции гипоталамуса. Повышается выработка адренокортикотропного гормона, появляется гиперкортицизм, нарушается чувствительность вентромедиальных и вентро-латеральных ядер к сигналам голода и сытости и т.д.

Ожирение у детей исследователи считают воспалительным хроническим процессов. В патогенезе имеют значение цитокины жировой ткани и изменения липидного состава сыворотки крови, а также активирование процессов липопероксидации. Адипоциты жировой ткани синтезируют ферменты, регулирующие липопротеиновый метаболизм, лептин и свободные жирные кислоты. Если «пищевой центр» не реагирует на лептин, то после еды ребенок не насыщается. Количество лептина имеет связь с количеством инсулина в организме. Также центры голода регулируют холецистокинин, серотонин, норадреналин. Механизм пищевого термогенеза реализуют, в том числе, тиреоидные гормоны, энтеральные гормоны двенадцатиперстной кишки. Эсли в организме низкая концентрация последних, то после приема пищи ребенку всё равно хочется кушать. Аппетит также повышается из-за ненормально высокой концентрации эндогенных опиатов или нейропептидах.

Симптомы Ожирения у детей:

Основной симптом ожирения у детей – слой подкожной жировой клетчатки становится больше. Также к признакам ожирения относят задержку развития двигательных навыков, малоподвижность, склонность к аллергическим реакциям, запорам, заболеваемости различными инфекциями.

При алиментарном ожирении у детей врачи наблюдают жировые отложения в районе живота, бедер, таза, спины, груди, рук, лица. В возрасте 7-16 лет в таких случаях проявляются симптомы: снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, повышение АД. К шестнадцати годам у ¼ детей фиксируют метаболический синдром, который проявляется не только ожирением, но инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией. При ожирении у ребенка может быть также дисметаболическая нефропатия и нарушение обмена мочевой кислоты.

Вторичное ожирение у детей возникает вследствие основной болезни, проявления коррелируют с ее симптоматикой. Например, при диагнозе «врожденный гипотиреоз» ребенок начинает поздно держать головку, сидеть и ходить, зубки прорезываются позже, чем у здоровых малышей. Приобретенный гипотериоз фиксируют у детей в пубертатном периоде, если развивается дефицит йода в организме. Кроме ожирения в таких случаях у пациентов  фиксируют такие симптомы как слабость, утомляемость, снижение школьной успеваемости, склонность поспать в неположенное время, кожа становится сухой, а у девушек нарушается менструальный цикл.

При кушингоидном ожирении у детей (синдром Иценко-Кушинга) возникают жировые отложения в области шеи, лица, живота, а руки и ноги остаются стройными. В период полового созревания у девушек может быть гирсутизм и аменорея.

Если ожирение у детей сочетается с пролактиномой, то увеличиваются молочные железы, что научным языком называется гинекомастией. Это касается и мальчиков. Также типичны такие симптомы:

• головная боль;
• галакторея;
• дисменорея.

Ожирение плюс поликистоз яичников дают такие симптомы (сочетающиеся с формированием избыточной массы): угревая сыпь, жирная кожа, нерегулярность менструального цикла, избыточный рост волос. При адипозогенитальной дистрофии у пациентов мужского пола бывает крипторхизм, ожирение, недоразвитый пенис,  гинекомастия, недоразвитие вторичных половых признаков, а у пациентов женского пола – аменорея.

Осложнения ожирения у детей

При ожирении есть риск таких болезней:

• гипертоническая;
• атеросклероз;
• сахарный диабет 2 типа;
• стенокардия;
• панкреатит;
• хронический холецистит и ЖКБ;
• геморрой;
• запоры;
• жировой гепатоз(который позднее может переродиться в цирроз печени).

При избыточном весе и ожирении у детей часто бывают такие расстройства питания как будимия и анорексия, а также нарушения сна, например, синдром сонных апноэ и храп. От того, что у ребенка повышается нагрузка на кости и мышцы, появляется сколиоз, нарушения осанки, вальгусная деформация, артроз, плоскостопие. Если человек страдает ожирением с детства, то у него повышается риск никогда не зачать ребенка.

Среди психологических последствий ожирения стоит выделить меланхолические состоянии и депрессии, социальную изоляцию, насмешки со стороны одноклассников и товарищей, девиантное поведение и пр.

Диагностика Ожирения у детей:

Врач собирает анамнез, включая выяснение, как ребенка кормили в возрасте от рождения до 1 года, особенности рациона малыша на сегодня, уточняет уровень физической активности. Объективное обследование включает проведение антропометрии по таким показателям:

• окружность талии;
• масса тела;
• индекс массы тела;
• объем бедер.

Существуют специальные центильные таблицы, по которым сопоставляются данные. На их основании можно определить, есть ли у ребенка избыточная масса тела или ожирение. При массовых осмотрах могут применять измерение толщины кожной складки, а также метод биоэлектрического сопротивления (чтобы определить относительную массу жировой ткани в детском организме).

Чтобы определить этиологию ожирения, необходимы консультации таких специалистов как детский невролог, эндокринолог, генетик и гастроэнтеролог. Врачи могут назначить биохимический анализ крови:

• глюкозо-толерантный тест;
• глюкоза;
• липопротеины;
• холестерин;
• мочевая кислота;
• триглицериды;
• белок;
• печеночные пробы.

Также необходимы такие исследования гормонального профиля:

• пролактин;
• инсулин;
• Т4 св.;
• ТТГ;
• эстрадиол;
• кортизол крови и мочи.

Дополнительные методы исследования (нужны лишь в некоторых случаях):

• РЭГ;
• Ультразвуковое исследование щитовидки;
• МРТ гипофиза;
• Электроэнцефалография.

Лечение Ожирения у детей:

Базисным компонентом лечения ожирения у подростков должен являться комплекс мероприятий:

1) изменение образа жизни;

2) диетотерапия;

3) адекватные физические нагрузки;

4) медикаментозная терапия (или даже хирургическое лечение) может использоваться в тяжелых случаях.

Лечение пациентов с ожирением, как правило, начинается с изменения питания и увеличения физической активности, изменения образа жизни. В тех случаях, когда немедикаментозная терапия в течение 12 недель не приводит к снижению массы тела на 5–10% от исходной или не достигается потеря массы тела по крайней мере на 0,5 кг в 1 неделю на протяжении 6 месяцев, назначается фармакотерапия. При эффективном похудении или удержании достигнутой массы тела фармакотерапия продолжается до тех пор, пока она эффективна, хорошо переносится и безопасна.    Первый шаг к избавлению от ожирения – пересмотр пищевых привычек и рациона питания не только ребенка, но и его семьи. Без отказа от быстрых углеводов (сладости) похудеть нельзя или можно, но незначительно. Детям трудно отказаться от этой пищевой привычки, потому соблюдение диеты для них может оказаться стрессом. Нужно прививать ребенку и тем, с кем он живет, привычки здорового образа жизни – ЗОЖ. Сделайте жизнь ребенка более активной. Его можно записать в спортивные секции, только дайте малышу право самостоятельного выбора. Для этого его можно поводить по спортивным кружкам, показать, какие виды спортивной деятельности бывают, чтобы он мог выбрать. Веселым занятием (и полезным) будет, например, плавание. Занятие физнагрузками должно быть регулярным. В любом случае, лечение ожирения у детей должно проводиться под строгим контролем соответствующих специалистов.

Изменение образа жизни. Многие стратегии поведения, которые используются для лечения ожирения у взрослых, успешно применяются и для лечения детей и подростков: самоконтроль и ведение диетологического дневника, замедление скорости поглощения еды, ограничение времени и места потребления пищи, введение наград и поощрительных призов за достигнутые результаты. Особенно эффективны стратегии поведения с участием родителей ребенка. Врачи, диетологи и специалисты по лечебной физкультуре должны еженедельно встречаться с детьми и их родителями, обучая их основам диетического питания, оздоровительной физической активности и поддержанию гармоничных эмоциональных взаимоотношений в семье. Помогать семьям внедрить здоровый образ жизни более важно, чем достичь любой ценой идеальной массы тела.

Диетотерапия. Наиболее оптимальным подходом диетотерапии является применение классической гипокалорийной диеты, как наиболее сбалансированной по всем пищевым веществам и благодаря этому практически не имеющей противопоказаний и временных ограничений. В рамках традиционной гипокалорийной диеты предлагаются различные ее варианты — в зависимости от редукции калорийности пищи. Ограничение в пищевых веществах определяет врач-диетолог, руководствуясь следующими принципами:

1) индивидуализация питания в расчете на идеальную массу тела больного;

2) увеличение энергозатрат за счет дозируемой физической нагрузки;

3) содержание достаточного количества незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ;

4) нормализация соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в организме за счет изменения качественного состава рационов, ограничение воды и поваренной соли.

Физические нагрузки. Соблюдение формальной программы тренировок или увеличение физической активности позволяет сжечь лишние калории, увеличить расход энергии и поддерживать приобретенную форму. Особое внимание уделяется расширению аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плаванье, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген. И только при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Начинают хотя бы по 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физической нагрузки до 30-40 мин 4-5 раз в неделю и главное — регулярно. Отмечается уменьшение количества наиболее опасного, в плане развития сопутствующих заболеваний, абдоминально-висцерального жира, что способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину.

Медикаментозная терапия. По данным экспертов, не более чем 4–5% детей могут достичь существенного снижения массы тела без фармакологической поддержки. Поэтому в последние годы были проведены и продолжают проводиться исследования эффективности и безопасности применения фармакопрепаратов в этой возрастной группе. Существует два препарата, доступных для подростков: сибутрамин (Meridia) и орлистат (Xenical). Сибутрамин одобрен врачами для применения подростками, старше 16 лет, он изменяет химию мозга, чтобы заставить организм чувствовать себя более насыщенным. Орлистат тоже одобрен для подростков, старше 12 лет, он предотвращает поглощение жира в кишечник. В исследовании R.Bercowitz и соавт. было показано, что применение сибутрамина в сочетании с поведенческой терапией у подростков в возрасте 13–17 лет с ИМТ от 32 до 44 кг/м2 в течение 6 месяцев привело к снижению массы тела в среднем на 7,8 кг; 3,2 кг – на фоне плацебо. Снижение ИМТ на 10% было достигнуто у 40% подростков, получавших сибутрамин в сочетании с изменением образа жизни, и у 15% на фоне плацебо. Препарат существенно помогал подросткам формировать здоровый стереотип пищевого поведения. В течение последующих 6 месяцев после прекращения приема сибутрамина все исследуемые сумели сохранить достигнутую в процессе лечения массу тела. J-P.Chanoine сообщил о результатах исследований по применению орлистата для лечения ожирения у подростков. Было показано, что снижения массы тела на 5% и более смогли достичь 26,5% пациентов, получавших орлистат, и 15,7% – плацебо; втрое больше подростков, получавших орлистат, смогли достичь снижения массы тела на 10% по сравнению с плацебо (13,3 и 4,5% соответственно). Снижение массы тела на фоне приема орлистата сопровождалось также снижением уровней ХС ЛПНП, инсулина и глюкозы натощак, снижением инсулинорезистентности.

Профилактика Ожирения у детей:

В реализации профилактических мер против детского ожирения должны принимать участие родители, медики и учителя/воспитатели.

Первый шаг – родители должны понять, насколько важно правильное питание и здоровый образ жизни. Нужно воспитывать у ребенка адекватные пищевые привычки и организовывать его режим для с необходимым уровнем физической активности.

Второй шаг – развить интерес ребенка к физической культуре и спорту. Этим должны заниматься не только учителя и родители. Родители должны сами быть примером здорового образа жизни, а не диктаторами, которые говорят одно, а сами поступают противоположным образом. Есть необходимость в разработке скрининговых программ по выявлению ожирения и его осложнений среди детей и подростков.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1462