Синдром поликистозных яичников

… встречается у 5 — 10% женщин репродуктивного возраста.

Синдром поликистозных яичников (далее СПКЯ) — это гетерогенное, наследственно обусловленное заболевание (важную роль играют наследственно-обусловленные ферментопатии), характеризующееся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией и бесплодием, гиперандрогенией (при исключении других причин гиперандрогении: андроген-продуцирующих опухолей, неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, гиперпролактинемии), кистозным изменением яичников и увеличением их размеров.

Общепринятое до недавнего времени объединение в одно заболевание — СПКЯ — различных эндокринопатий, сопровождающихся кистозными изменениями овариальной ткани, нецелесообразно и уходит в прошлое. Согласно современным представлениям данному синдрому как отдельной нозологической форме патологии соответствует клиническая симптоматика, обусловленная гиперандрогенией яичникового происхождения. Обязательным условием диагностики СПКЯ является исключение самостоятельного эндокринного заболевания, ответственного за формирование хронической ановуляции.

Симптомы СПКЯ. Ряд нарушений, возникающих в организме при поликистозе яичников, позволяют самой женщине заподозрить его развитие:

■ нерегулярность менструального цикла: нарушение овуляции (чаще по типу ановуляции) на фоне олигоменореи или полном отсутствии менструаций (аменореи); часто такие проявления встречаются уже в самом начале становления менструальной функции у девочек в подростковом периоде; в некоторых случаях при поликистозе яичников длительные задержки месячных могут чередоваться с маточными кровотечениями, обусловленными гиперплазией эндометрия (чрезмерным разрастанием слизистой матки);

■ изменения кожи: повышенная сальность волос и кожи, появление угрей (акне: на коже лица, спины, груди), прыщей, себореи; в числе других кожных изменений — acantosis nigricans или «черный акантоз» – папиллярно-пигментная дистрофия кожи, проявляющаяся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в местах повышенного трения кожи: на складках кожи локтей и пальцев, в паховой и подмышечной области, под молочными железами и др. (наличие acantosis nigricans рассматривается как дерматологическое проявление тяжелой инсулино-резистентности).

■ ожирение: проявляется резким увеличением веса на 10 — 15 кг; жировые отложения могут распределяться по универсальному типу (равномерно по всему телу), либо по мужскому типу ожирения (преимущественно откладываться в области талии и живота); СПКЯ, вследствие анаболического эффекта андрогенов, способствует развитию эндокринных нарушений, увеличивающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета;

■ повышенный рост волос на теле – гирсутизм; при СПКЯ волосы начинают расти по мужскому типу на животе, в промежности, внутренних поверхностях бедер, голенях; на лице обычно появляются «усики» над верхней губой; значительно реже (5 — 8%) при СПКЯ встречаются симптомы вирилизации: снижение тембра голоса, гипертрофия клитора, алопеция;

■ тянущие боли в нижних отделах живота: боли носят хронический умеренно выраженный характер, могут иррадиировать в поясницу или тазовую область (при гинекологическом исследовании примерно у 65% пациенток выявляется симметрично увеличенные яичники с плотной консистенцией и оволосение наружных половых органов по мужскому типу);

■ бесплодие: при СПКЯ наблюдается первичное бесплодие, т. е. отсутствие в анамнезе факта наступления беременности при регулярном ведении половой жизни без использования контрацепции (при СПКЯ имеет место постоянство базальной – ректальной — температуры в течение всего менструального цикла, в то время как во второй фазе менструального цикла в норме наблюдается характерный скачок базальной температуры, совпадающий по времени с процессом овуляции; отсутствие температурного максимума при СПКЯ свидетельствует об ановуляторном цикле);

■ при СПКЯ у большинства пациенток развиваются дисгормональные заболевания молочных (например, фиброзно-кистозная мастопатия); примерно у 20% женщин отмечаются выделение молозива на фоне функциональной гиперпролактинемии.

Наиболее часто встречающимися клиническими симптомами при СПКЯ являются: нарушение менструального цикла (как правило — олигоменорея, реже — дисфункциональные маточные кровотечения, при отсутствии адекватного лечения — аменорея), ановуляция, бесплодие, гирсутизм, нарушение жирового обмена. В исследованиях Т.А. Назаренко (2005) СПКЯ определен как « … синдром овариальной дисфункции с обязательным наличием олиго-, аменореи, ановуляции и первичного бесплодия в совокупности с характерными ультразвуковыми и/или биохимическими параметрами». Частота клинических и лабораторных признаков представлена автором следующим образом:

При этом было обращено внимание на то, что « … диагноз СПКЯ у фертильных женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом представляется необоснованным, даже если у них выявлены гирсутизм, гиперандрогения и кистозные изменения в яичниках».                     Диагностика СПКЯ. Диагностика основывается на характерной клинической картине, данных ультразвукового исследования (УЗИ), гормонального обследования и результатах морфологического исследования резецированной ткани яичников. При обследовании женщин с гиперандрогенией преследуются следующие цели:

■ во-первых, исключение нарушений, способных имитировать СПКЯ и требующих проведения специфической терапии (вирилизующие опухоли, неклассическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, синдром Кушинга);

■ во-вторых, диагностирование инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, являющихся характерными признаками СПКЯ и диагностирующихся у 60 — 70% пациенток.

В 1990 г. в США. на конференции Национального института здоровья были утверждены рекомендации для диагностике СПКЯ, основанные на следующих критериях:

■ олиго- и/или аменорея, ановуляция;

■ клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении (при исключении других известных заболеваний);

■ поликистозные яичники по данным УЗИ.

В 2003 г. на конгрессе в Роттердаме (Ротердамский консенсус) были утверждены очередные рекомендации для диагностике СПКЯ, которые устанавливают необходимость наличия хотя бы 2 из 3 следующих признаков:

■ олигоменорея и/или ановуляция;

■ гиперандрогения (клинические или биохимические признаки);

■ УЗ-признаки поликистозных яичников (при этом следует отметить необходимость исключения других причин формирования ПКЯ).

В настоящее время общепризнанны следующие УЗ-признаки СПКЯ: увеличение объема яичников (V > 8–9 мл), наличие множества (более 10–12 в одной плоскости при сканировании) фолликулов диаметром 3–8 мм, расположенных под утолщенной оболочкой, утолщенная строма повышенной эхогенности, занимающая более 25% объема яичника. Благодаря использованию современных УЗ-аппаратов (в т.ч. для 3-х мерного исследования) в настоящее время удается произвести точную оценку числа фолликулов и объема стромы, а также соотношения этих показателей.

Гормональные исследования основаны на определении в плазме крови связанных с белками половых стероидов. В то же время клиническая картина при этой патологии, в основном, определяется биологически активными «свободными» гормонами. Гормональное исследование проводят после менструало-подобной реакции: в крови определяют уровень ЛГ (лютеинизирующего гормона), ФСГ (фолликуло-стимулирующего гормона), пролактина, тестостерона, а также надпочечниковых андрогенов — ДЭА-сульфат (Ддегидроэпиандростерон-сульфат), 17-оксипрогестерон. Характерным для СПКЯ является высокий уровень андрогенов, ЛГ и повышенный за счет этого индекс ЛГ/ФСГ: 2,5 — 3 и более (в норме 1 — 1,5).

Применение определения уровня  АМГ в диагностика СПКЯ. Увеличение количества фолликулов при СПКЯ сопровождается повышением уровней АМГ. Так, по данным различных исследований, таковые превышают 3,5 — 4, 0 нг/мл. Степень повышения зависит от наличия овуляций в циклах: максимальные уровни отмечаются в случаях ановуляторных циклов (может увеличиваться в десятки раз). Поэтому уровень АМГ рассматривается как дополнительный диагностический критерий постановки диагноза СПКЯ. Это особенно важно в случаях отсутствия у женщины некоторых традиционных критериев для установления диагноза СПКЯ – гиперандрогении или олиго-, ановуляции. Однако в случаях выявления высоких уровней гормона следует помнить, что АМГ является онкомаркером гранулезоклеточного рака яичников.

Также при наличии СПКЯ проводят: магнитно-резонансное томографическое исследование – МРТ (позволяющее исключить опухолевые поражения яичников); исследование уровня липидов и липидных фракций (для определения нарушений липидного обмена); определение содержания инсулина и глюкозы в крови, проводят тест толерантности к глюкозе (с целью выявления нарушений углеводного обмена); лапароскопия, подтверждающая двусторонние кистозные изменения яичников (лапараскопия на начальном этапе лечения не выполняется).

При проведении лапароскопии с биопсией или резекцией яичников, характерными признаками ПКЯ чаще всего являются: утолщение или неравномерная толщина белочной оболочки, наличие в корковом слое примордиальных и множества кистозно-трезирующихся фолликулов, гиперплазия стромы, гиперплазия и/или лютеинизация тека-интерна.

Лечение. Целями лечения больных с СПКЯ являются:

■  нормализация массы тела и метаболических нарушений;
■  восстановление овуляции и генеративной функции;
■  профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия и андрогензависимых дерматопатий.

Нормализация массы тела и метаболических нарушений. Комплексная метаболическая терапия обязательным этапом включает рациональное питание и медикаментозные средства. Женщины с СПКЯ на фоне ожирения, должны соблюдать определенный рацион и режим питания:

■  ограничение калорийности пищи до 1200 — 1800 ккал в сутки с 5-6 разовым питанием;
■  употребление малокалорийной пищи (фруктов, овощей);
■  повышение содержания белка в рационе (рыбы, морепродуктов, мяса, творога);
■  ограничение углеводистой пищи (выпечки, сахара, варенья, меда, сладких напитков);
■  исключение животных жиров и их замена на растительные (суточное потребление жиров не более 80 г);
■  исключение специй, пряностей, соусов, копченых и маринованных продуктов;
■  полное исключение алкоголя;
■  разгрузочные дни 2 — 3 раза в неделю (яблочные, кефирные, творожные, овощные).

Из препаратов нейромедиаторного действия в настоящее время применяется сибутрамин — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Механизм действия заключается в усилении и пролонгации у пациенток чувства насыщения, что ведет к подавлению аппетита. Кроме того стимулируя симпатическую нервную систему, он повышает расход энергии. Принимается препарат в суточной дозе 10 — 15 мг. Среди побочных эффектов следует отметить появление сухости во рту, анорексию, бессонницу, потливость, запоры. Длительность курса лечения нейромедиаторами зависит от степени выраженности ожирения, а также темпов снижения массы и составляет 3 — 6 месяцев и более.

Пациенткам с СПКЯ и ожирением для снижения массы тела целесообразно назначение препаратов, препятствующих всасывание жиров. Орлистат явля ется ингибитором желудочно-кишечных липаз и не оказывает системного действия. Он препятствует расщеплению и всасыванию до 30% жиров, поступающих с пищей. Принимается по 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение часа после еды. Побочные эффекты: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, метеоризм — проявления механизма действия препарата.

При СПКЯ в сочетании с избыточной массой тела у больных, как правило, имеет место инсулинрезистентность, поэтому целесообразно рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, плавание), благодаря чему повышается чувствительность мышечной ткани к инсулину. Кроме того проводится терапия препаратами группы инсулинсенситайзеров. Чаще назначается метформин, который относится к классу бигуанидов. Он не влияет на функцию клеток поджелудочной железы, в то же время, улучшает утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализуя липидный профиль крови, снижает уровень триглицеридов и ЛПНП, приводя тем самым к снижению периферической инсулинорезистентности. Препарат применяют внутрь по 500 мг 2 — 3 раза в сутки в течение 3 — 6 месяцев (и более) под контролем глюкозо-толерантного теста. В числе побочных эффектов следует отметить диспептические симптомы и головные боли.

В комплексную терапию, направленную на нормализацию метаболических нарушений пациенткам с олиго- или аменореей, целесообразно рекомендовать прогестагены в обычной дозе по 12 — 14 дней в месяц. Эффективно сочетание с прогестагенами верошпирона, оказывающего гипотензивное и антиандрогенное действие, в суточной дозе 75 — 100 мг в течение 6 месяцев и более.

Восстановление овуляции и генеративной функции, профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия и андрогензависимых дерматопатий. Для этих целей применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Для получения ребаунд-эффекта целесообразно начать с применения низкодозированных однофазных КОК с прогестагенами 3-го поколения (ребаунд-эффект представляет собой ситуацию, когда после продолжительного приема орального контрацептива вслед за их отменой яичники начинают работать активнее, при этом вероятность забеременеть в следующем цикле после завершения приема противозачаточного препарата значительно возрастает). Даже в случае отсутствия эффекта эти препараты, благодаря воздействию на рецепторный аппарат, создают благоприятные условия для большей эффективности от использования в дальнейшем какого-либо препарата из группы синтетические антиэстрогены, например, кломифен. Его механизм действия основан на способности специфически связываться с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе и яичниках. Затем, после отмены КОК, усиливается секреция гонадотропных гормонов, восстанавливает фолликулогенез в яичниках и стимулируется овуляция.

В процессе стимуляции овуляции следует проводить тщательный эхографический и гормональный контроль. Без УЗ-мониторинга и динамического наблюдения акушер-гинеколога проводить индукции овуляции, вне зависимости от метода и лекарственного препарата, нельзя.

Следует помнить, что терапия гиперпластических процессов эндометрия проводится на фоне коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемия, гипергликемии, дислипидемии). В противном случае часто возникают рецидивы, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии, которая усугубляет имеющиеся эндокринные нарушения при СПКЯ.

При отсутствии эффекта после стимуляции кломифеном, выраженном периферическом антиэстроген- ном эффекте и недостаточной эстрогенной насыщен- ности, целесообразно прибегнуть к проведению стимуляция овуляции гонадотропинами (ГТ) — прямыми стимуляторами овуляции. Однако, в связи с высокой стоимостью гонадотропных препаратов, а также довольно высоким риском осложнений, больная должна быть информирована о возможности применения на этом этапе хирургического лечения эндоскопическим доступом.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. Если раньше операции на яичниках проводились путем лапаротомии и сопровождались развитием спаечного процесса, то в настоящее время применяются эндоскопические методы (лапароскопия) с электрокаутеризацией поликистозных яичников. Эффективность оперативного лечения СПКЯ наиболее высока по сравнению с другими методами лечения. Метод приводит к восстановлению менструального цикла у 95% и устранению бесплодия у 87% женщин (Р. А. Манушарова, Р. Г. Чарекишвили, 2003).

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=3021