Вирусные дерматозы

ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Дерматозы вирусной этиологии составляют довольно большую группу кожных болезней и встречаются часто. К ним относят герпес, бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы. У взрослых вирусные заболевания кожи составляют 3-4%, у детей (чаще в возрасте 5-8 лет) — до9,5% дерматозов. Несмотря на то что инфицирование вирусом может происходить внутриутробно, в момент рождения или в первые дни жизни ребенка, заболевание не развивается, так как с кровью матери поступают противовирусные антитела, что создает в организме плода и ребенка пассивный иммунитет. К началу 2-го года жизни этот иммунитет ослабевает, поэтому возможно развитие вирусных дерматозов. Пути проникновения вируса многочисленны: через кожу, инфицированные предметы, слизистые оболочки (при половом контакте с больными или вирусоносителями, поцелуях), воздушно-капельным путем. При сниженном иммунитете инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2-3 нед.

ГЕРПЕС ПРОСТОЙ

Определение. Герпес простой (пузырьковый лишай, herpes simplex) — самая распространенная вирусная инфекция человека, длительно существующая в организме преимущественно в латентной форме и проявляющаяся в период обострения высыпаниями на коже и слизистых оболочках сгруппированных пузырьков.

Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются два вируса простого герпеса (herpes simplex virus) 1 и 2 типов, которые передаются в основном контактным путем, редко — воздушно-капельным. Оба вируса простого герпеса представляют собой двухнитчатые ДНК, заключенные в капсиды икосаэдральной формы, размерами около 180 нм. В большинстве случаев вирусом простого герпеса 1 типа чаще поражаются кожа лица и слизистые оболочки рта и носа, а высыпания, вызванные вирусом простого герпеса 2 типа, преимущественно располагаются на половых органах и в перианальной области. Тем не менее вследствие орально-генитальных контактов локализация поражений обоими типами вирусов может быть инверсной. Специфические антитела в сыворотке больных обычно образуются уже через несколько дней после заражения. Известно, что вируснейтрализующие антитела, обеспечивающие латентное протекание инфекции, обнаруживаются у 85 % детей раннего детского возраста. Заболевание может развиться как непосредственно после заражения (первичный герпес), так и приобострениях рецидивирующего (после первичного) герпеса. У многих людей герпетический вирус переходит из сапрофитирующего состояния и вызывает рецидив заболевания при воздействии известных провоцирующих факторов (острое респираторное заболевание, грипп, пневмония, менингит, фокальная инфекция, экстракция зуба, менструация и т. п.).

Клиническая картина заболевания характеризуется одномоментным высыпанием группы везикул величиной с булавочную головку — мелкую горошину, расположенных на гипереми-ческом, слегка отечном пятне. Через несколько дней везикулы ссыхаются в корки или вскрываются, оставляя эрозии. При слиянии везикул образуется одна эрозия с мелкофестончатыми очертаниями. Последовательно могут высыпать новые группы везикул. В ряде случаев, обычно при вторичном инфицировании очагов, наблюдается припухание регионарных лимфатических узлов. Продолжительность заболевания — 1-2 недели. У некоторых больных имеется наклонность заболевания к частому рецидивированию. Простой герпес локализуется главным образом на губах, вокруг носовых отверстий, на щеках, на половых органахивихокружности. Могут быть высыпания на слизистых оболочках полости рта, уретры, шейки матки, влагалища. Многолетний часто рецидивирующий генитальный герпес может привести к малигнизации и вызвать рак шейки матки. Возможно поражение органа зрения, которое проявляется поражениями как переднего отдела глаза (блефароконъюнктивит, кератит, эписклерит), так и заднего (хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва).

Абортивная форма герпеса проявляется мелкими везикулами, почти не содержащими жидкости и напоминающими милиарные папулы. Отечная форма герпеса обычно наблюдается в области малых половых губ, где может развиться сильный отек тканей, маскирующий пузырьковые высыпания.

У отдельных больных вследствие проникновения вируса в кровь заболевание начинается с явлений менингоэнцефалита (повышение температуры тела до 40 °С, головная боль с менин-гиальными симптомами, бред, рвота, мышечные боли, полиаденит). На 2-3-й день состояние улучшается, температура падает, и высыпает герпес (лихорадочный герпес, или герпетическая лихорадка). У новорожденных проникновение вируса в кровь может привести к развитию сепсиса, почти всегда заканчивающегося летально.

Диагностика простого герпеса в случаях типичной локализации не представляет трудностей. В сомнительных ситуациях можно воспользоваться цитологическим методом. В мазках-отпечатках со дна эрозий, при окраске по Романовскому — Гимзе или метиленовым синим, обнаруживаются эпителиальные клетки, представляющие собой крупные бледные «баллонные» клетки, содержащие несколько ядер. В случаях генитального герпеса, напоминающего твердый шанкр, необходимо провести исследование отделяемого эрозий на бледную трепонему.

Дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой (при локализации на губах) и первичным сифилисом (при локализации на половых органах).

Лечение. Общая терапия заключается в назначении в начальном периоде острой герпетической инфекции пероральных специфических противовирусных средств. Наибольшие трудности для лечения представляет рецидивирующий, особенно генитальный герпес, требующий назначения поддерживающей терапии, в том числе и в межрецидивном периоде. Проводится также противорецидивная иммунотерапия герпетической поливакциной. В терапии герпеса также используется реаферон, индукторы эндогенного интерферона, препараты тимуса, бонафтон, алпизарин и др.Наружная терапия включает в себя спиртовые растворы красителей, мази, кремы и аэрозоли, содержащие противовирусные средства, а также дезинфицирующие средства (при присоединении вторичной бактериальной инфекции).

Лечение. Общая терапия. Назначается рибавирин. В тяжелых случаях вводится в/в капельно видарабин. Используются также антибиотики широкого спектра действия.

Наружная терапия соответствует лечению простого герпеса.

Герпетическая экзема. Заболевание развивается у больных экземой или атопическим дерматитом в результате их заражения герпетическим вирусом. Чаще страдают дети. Через 36 дней после контакта с больным простым герпесом повышается температура тела (до 40 °С), а затем вокруг очагов поражения и на отдаленных участках кожного покрова появляется сыпь, состоящая из однокамерных везикул и пустул величиной от булавочной головки до горошины, с пупкообразным вдавлением в центре. В дальнейшем образуются геморрагические корки. По разрешении остаются поверхностные рубчики. При поражениислизистых оболочек обнаруживаются афты — болезненные эрозии или язвы величиной с чечевицу, покрытые желтовато-белым налетом и окаймленные узким ярко-розовым венчиком гиперемии. Нередко развивается кератоконъюнктивит. Заболевание сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов; иногда приобретает тяжелое течение и заканчивается летально.

ГЕРПЕС ОПОЯСЫВАЮЩИЙ

Определение. Герпес опоясывающий (опоясывающий лишай, herpes zoster) — вторичная инфекция, вызываемая нейротропным вирусом и проявляющаяся высыпаниями сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу отдельных нервов.

Этиология и патогенез. Возбудителем является вирус, вызывающий у детей ветряную оспу (virus varicella-zoster, сокращенно — вирусV-Z). У лиц, перенесших ветряную оспу, устанавливается к ней стойкий пожизненный иммунитет, однако при его срыве, в условиях повторного инфицирования вирусом (преимущественно у взрослых людей), развивается опоясывающий лишай. Вирус V-Zпредставляет собой нуклеотид диаметром 30-50 нм, заключенный в одну или несколько овальных мембран. Инкубационный период не установлен. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Наиболее часто заболевание встречается при контакте иммуноскомпрометированных взрослых пациентов с детьми, больными ветряной оспой. В пользу общности возбудителя при обеих болезнях указывают и отдельные случаи генерализации инфекции при герпесе опоясывающем, клинически не отличимые от ветряной оспы, а также внутриутробное заражение плода ветряной оспой от матери, больной опоясывающим герпесом.

Клиническая картина характеризуется высыпанием сгруппированных пузырьков с прозрачным, мутным или геморрагическим содержимым, расположенных на фоне эритематозных пятен по ходу отдельных чувствительных нервов и сопровождающихся более или менее сильными невралгиями и регионарным лимфаденитом. В воспалительный процесс вовлекаются задние рога спинного мозга и ганглии. Боли нередко предшествуют кожным изменениям и при соответствующей локализации могут симулировать инфаркт миокарда, аппендицит, почечную колику и т. п. Наиболее частой является локализация поражений по ходу межреберных нервов. Характерно одностороннее, асимметричное поражение кожи. При последовательном высыпании множества герпетических очагов они сливаются в сплошную ленту и как бы опоясывают туловище (этим обусловлено название заболевания). В редких случаях опоясывающий лишай локализуется на слизистой оболочке полости рта.

Опоясывающий герпес, как и простой герпес, может проявляться в абортивной («папулезной») форме, а при слиянии везикул – в буллезной форме (пузыри, эрозии и корки имеют мелкофестончатые очертания). Тяжелой разновидностью заболевания является гангренозная (некротическая) форма, характеризующаяся образованием сгруппированных мелких струпов или сплошного черного струпа с мелкофестончатыми очертаниями. По заживлении остаются соответствующие по размерам рубцы. Особо тяжелым течением отличается гангренозный опоясывающий лишай, развивающийся в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва — на коже лба, век, носа и височной области. При этом в процесс вовлекается глаз, что выражается слезотечением, свотобоязнью, конъюнктивитом, иритом, язвенным кератитом, отслойкой сетчатки, геморрагическим выпотом в переднюю камеру глаза и заканчивается снижением зрения и даже слепотой.

У некоторых больных (2-4 %) наблюдается генерализованная форма опоясывающего лишая: помимо обычного очага поражения, появляется более или менее распространенная сыпь, состоящая из везикул, напоминающих элементы ветряной оспы. Длительность течения обычного опоясывающего лишая — 24 недели, гангренозного — 2-3 месяца. Однако невритические боли могут сохраняться, особенно у пожилых людей, надолго после разрешения сыпи. Рецидивы заболевания наблюдаются как исключение из общего правила.

Следует обратить внимание на два факта. Первый заключается в том, что генерализованный и гангренозный опоясывающий лишай нередко развивается у больных лимфолейкозом, лимфогранулематозом, злокачественной опухольюи-что главное — даже в тех случаях, когда они еще не распознаны. Поэтому такие больные должны тщательно и неоднократно обследоваться у соответствующих специалистов. Второй факт касается возможности заражения детей от взрослых, больных опоясывающим лишаем. Вирус в детском организме проникает в кровь и вызывает развитие ветряной оспы. В связи с этим детей необходимо изолировать от больных опоясывающим лишаем родителей.

Диагностика основывается на характерной клинической картине (сочетании болезненных ощущений по ходу нерва с ли-неарно расположенными на коже группами пузырьков).

Дифференциальный диагноз проводится с простым пузырьковым герпесом, герпетической экземой и рожистым воспалением.

Лечение. Общая терапия заключается в назначении «фамвира» (препарат показан также для лечения постгерпетической невралгии) или ацикловира. Из симптоматических средств используются аспирин, ганглерон, анальгин, диклофенак, витамин В₁.

Наружная терапия соответствует терапии простого герпеса.

Физиотерапия включает назначение УВЧ, ультразвука или диадинамических токов на соответствующие нервные ганглии.

БОРОДАВКИ

Определение. Бородавки — инфекционные вирусные заболевания кожи, характеризующиеся появлением на коже папул и папилломатозных разрастаний.

Этиология и патогенез. Бородавки вызываются различными типами папилломатозного вируса человека (HPV), который передается путем прямого контакта или через различные предметы обихода. Описано около 70 типов HPV, выступающих в качестве возбудителей этих заболеваний. Являясь кариотропными ДНК-вирусами, они вызывают в месте внедрения в кожу реактивную эпителиальную гиперплазию (акантоз, гиперкератоз) с вовлечением в процесс сосочковой части дермы (папилломатоз), которые сохраняют способность к спонтанной регрессии. Заражению способствуют микротравмы и мацерация кожи. Бородавки могут появиться в любом возрасте, однако более часто ими страдают дети и пациенты юношеского возраста.

Клиническая картина. Различают вульгарные, плоские, подошвенные и остроконечные бородавки. Две первые разновидности свойственны главным образом детскому и юношескому возрасту.

Вульгарные бородавки представляют собой округлые папулы величиной от булавочной головки до горошины, с неровной, ороговевшей, шероховатой поверхностью. Они могут быть цвета нормальной кожи, грязно-серыми или желтовато-бурыми. Излюбленная локализация — кисти. Сливаясь друг с другом, бородавки образуют крупный опухолевидный бугристый элемент.

Плоские бородавки — это папулы с гладкой поверхностью, незначительно возвышающиеся над уровнем кожи, величиной от булавочной головки до чечевицы, цвета нормальной кожи или красновато-желтые, либо слегка синюшные. Они могут быть округлыми, многоугольными и неправильных очертаний. Для плоских бородавок характерно множественное высыпание элементов преимущественно на тыльной поверхности кистей, в области лучезапястных суставов и на лице.

Подошвенные бородавки отличаются резкой болезненностью, а по своему внешнему виду весьма напоминают мозоли. По удалении роговых масс в центральной части бородавки обнаруживаются нитевидные, мягкие, сочные, легко кровоточащие сосочки (папилломатоз). В других случаях подошвенная бородавка имеет вид ямки, на дне которой располагаются плотные пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из роговых наслоений. Заражение подошвенными бородавками связывают с хождением босиком, плаванием в бассейнах и пользованием общими ваннами.

Лечение. Эффективные этиотропная и иммуностимулирующая терапии не разработаны.

Наружная терапия — назначение прижигающих и кератолитических средств.

Физиотерапия включает в себя разрушение бородавок с помощью лазеротерапии, диатермокоагуляции и криодеструкции.

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Определение. Контагиозный моллюск — инфекционное вирусное заболевание кожи, проявляющееся диссеминированными высыпаниями плотных папул с характерным пупкообразным вдавлением.

Этиология и патогенез. Контагиозный моллюск вызывается крупным фильтрующимся эпидермотропным вирусом. Возбудитель представляет собой кубоидальный ДНК-вирус, размером 240 χ 320 нм, относящийся к группе осповидных вирусов. Заражение происходит контактным способом как после непосредственного контакта с больным или вирусоносителем (например, половым путем), так и через инфицированную одежду, полотенца, предметы быта, ванны, бассейны. Инкубационный период варьирует от 2 недель до 4 месяцев.

Клиническая картина. Морфологический элемент контагиозного моллюска представляет собой полушаровидное, плотноватое, полупрозрачное, слегка блестящее узелковое образование с пупковидным вдавлением в центре. Его величина колеблется от булавочной головки до горошины. Цвет или розоватый, или не отличается от цвета нормальной кожи. При сдавливании пинцетом из него выделяется серовато-белая кашицеобразная масса. Просуществовав 2-3 месяца, контагиозный моллюск самопроизвольно исчезает. В редких случаях наблюдается гигантский контагиозный моллюск, сформировавшийся в результате слияния отдельных элементов. Заболевание свойственно детскому возрасту, однако наблюдается и у взрослых. У детей высыпания локализованы преимущественно на лице, шее, груди и кистях. У взрослых папулы чаще сконцентрированы на половых органах, коже лобка и нижней части живота, свидетельствуя о половом способе передачи инфекции.

Диагностика контагиозного моллюска основывается на обнаружении характерных папул с пупкообразным вдавлением, выделяющих при сдавлении характерную кашицеобразную массу. В сомнительных случаях прибегают к диагностической биопсии.

Дифференциальный диагноз проводится с бородавками и красным плоским лишаем.

Лечение. Проводится выдавливание содержимого каждого элемента или их удаление физиотерапевтическим путем с последующей обработкой дезинфицирующими средствами.