Гнойничковые заболевания кожи

ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Гнойничковые заболевания кожи (пиодермии) — (от греч. pyon — гной, derma — кожа), занимают первое место среди всех дерматозов. На долю пиодермитов приходится около половины всех случаев нетрудоспособности, обусловленной заболеваниями кожи. Встречаясь довольно часто у всех людей, гнойничковые заболевания кожи относительно чаще регистрируются у работающих в строительной, металлургической, горной промышленности, на транспорте и др., где они являются уже профессиональными заболеваниями. В этом плане борьба с гнойничковыми заболеваниями кожи имеет государственное значение и представляет социальную проблему.

Этиология. Возбудителями пиодермитов чаще всего являются различные виды стафилококков и стрептококков. Гнойное воспаление кожи могут вызвать также синегнойная палочка, вульгарный протей, кишечная палочка, грибы, пневмококки, гонококки и многие другие микроорганизмы. Значительная распространенность стафилококков и стрептококков в природе (в одежде, жилье, помещениях предприятий и учреждений, в уличной пыли и т.д.), а также на коже больных, на слизистых оболочках и коже у здоровых людей (бациллоносители составляют от 20 до 75% обследованных), возможность при известных условиях перехода непатогенных форм в патогенные на поверхности кожи объясняют широкое распространение пиодермитов.Стафилококки почти всегда находятся на коже здоровых людей (чаще всего в устьях волосяных мешочков и в протоках сальных желез), но лишь у 10% обнаруженные штаммы являются патогенными. У болеющих или переболевших стафилодермией этот процент возрастает до 90. Частота нахождения стрептококков на коже здоровых людей значительно ниже (до 6-10%). Они локализуются преимущественно в области кожных складок.

Патогенез. Для возникновения пиодермита имеют значение не только патогенность и вирулентность штамма кокков, но и разнообразные экзогенные и эндогенные предрасполагающие причины, изменяющие защитные функции кожи, снижающие, в частности, ее способность сопротивляться развитию пиодермита.Развитию пиодермитов наиболее часто способствуют поверхностные травмы кожи (микротравматизм) — порезы, ссадины, расчесы, ожоги и т.п.; у детей они могут возникнуть вследствие мацерации; загрязнение кожи (следует особо выделить профессиональное загрязнение углем, известью, цементом, смазочными маслами и др., а также загрязнение кожи при плохом уходе за детьми, особенно грудными); переохлаждение и перегревание в быту и на производстве; у детей из-за несовершенства терморегуляции.Так же многообразны эндогенные факторы, из которых необходимо отметить нарушение углеводного обмена (гипергликемия), эндокринные расстройства (гиперандрогения и диабет), щитовидной железы, функциональные нарушения деятельности нервной системы (вегетативные неврозы), нарушения питания (дефицит полноценных белков — гипопротеинемия, особенно низкое содержание гамма-глобулинов), гиповитаминозы (особенно А и С), острые и хронические истощающие заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта (кишечные интоксикации), наследственные факторы. Большая роль принадлежит ослаблению иммунных механизмов защиты, особенно снижению содержания CD4.У детей развитию пиодермитов способствуют несовершенство физиологических барьеров, в частности повышенная влажность, рыхлость и нежность рогового слоя эпидермиса.

Классификация. В зависимости от этиологического фактора все гнойничковые заболевания подразделяют на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По глубине расположения процесса различают поверхностные и глубокие пиодермиты, по течению — острые и хронические.

Стафилодермии поверхностные: — остиофолликулит;- фолликулит;- вульгарный сикоз.

Стафилодермии глубокие: — глубокий фолликулит; — декальвирующий фолликулит; — фолликулит и перифолликулит абсцедирующий и подрывающий Гофмана; — фурункул;- карбункул;- гидраденит.

Стрептодермии поверхностные: — импетиго стрептококковое; — сухая стрептодермия (простой лишай лица).

Стрептодермии глубокие: — рожа;- эктима.

Стрептостафилодермии поверхностные: — импетиго вульгарное и смешанное.

Стрептостафилодермии глубокие: — хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия; — шанкриформная пиодермия.

При стафилококковых пиодермитах процесс развивается преимущественно в устьях волосяных фолликулов, в сальных и потовых железах. Гнойнички имеют коническую или полушаровидную форму, их стенки толстые, напряженные, гной густой, желто-зеленый; в центре гнойничка часто имеется пушковый волос. У детей стафилококки вызывают образование поверхностных пузырей, не связанных с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами.При стрептококковых пиодермитах сально-волосяные фолликулы и потовые железы в процесс не вовлекаются. Поражение преимущественно поверхностное, гнойнички плоской формы, их стенки тонкие, дряблые (фликтены), экссудат серозно-гнойный. Эти гнойнички имеют наклонность к периферическому росту.Поверхностные пиодермиты (фликтены) находятся в пределах эпидермиса и оставляют после себя временную пигментацию. Глубокие пиодермиты захватывают дерму и нередко подкожную клетчатку, оставляя рубцы или рубцовую атрофию.Вторичная пиодермия развивается тогда, когда различные кожные заболевания осложняются кокковой инфекцией.

СТАФИЛОДЕРМИИ

Среди стафилококковых пиодермитов различают остиофолликулит, сикоз, глубокий фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит.Патогенные стафилококки располагаются преимущественно в устьях волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, что определяет клинические особенности стафилококковых пустул.
Остиофолликулит — гнойное воспаление волосяного фолликула, вызываемое чаще золотистым стафилококком, реже — псевдомонозной инфекцией. Остиофолликулит представляет собой фолликулярную пустулу величиной 1-2 мм, расположенную в центре волосяного фолликула и окруженную узким островоспалительным гиперемированным венчиком. Остиофолликулиты располагаются то ограниченно, занимая небольшой участок кожного покрова, то рассеянно; в последнем случае их много. Остиофолликулит начинается с покраснения и некоторой болезненности вокруг устья фолликула или сальной железы. Затем быстро образуется полушаровидное или конусообразное припухание с гнойничком в центре, покрышка которого имеет желтоватый цвет из-за гноя, скопившегося под ней. Через несколько дней содержимое пустулы подсыхает, образуется корочка, воспаление вокруг пустулы стихает и процесс заканчивается, не оставляя никаких следов или оставляя легкую пигментацию. Тенденции к распространению по периферии остиофол-ликулиты не имеют, если их много, то они располагаются группами, вблизи друг от друга, никогда не сливаясь.

Иногда отдельные остиофолликулиты разрастаются до 1 см, обычно они пронизаны в центре пушковым волосом. В этом случае говорят о так называемом стафилококковом импетиго Бокхарта, часто наблюдаемом на тыльной поверхности кистей как осложнение чесотки.

Наиболее частая локализация остиофолликулитов — кожа лица, шеи, предплечий, голеней, бедер. Возникновению остиофолликулитов способствуют механическое раздражение кожи (бритье, трение, мацерация кожи под компрессами), постоянное воздействие на кожу вредных агентов (керосин, бензин, смазочные масла, деготь и др.). В последнем случае фолликулиты считают профессиональным заболеванием, они возникают в значительном количестве и часто бывают глубокими.

Остиофолликулит или стафилококковое импетиго

При глубоком фолликулите патогенные стафилококки проникают в фолликул глубже, чем при остиофолликулите, вызывая воспаление всего фолликула или его большей части. В начале процесса появляются болезненные узелки красного цвета, в дальнейшем превращающиеся в пустулы, пронизанные волосом. Через несколько дней секрет пустулы ссыхается в корочку или происходит дальнейшее нагноение и вызывает некроз соединительной ткани. При обычном течении через 5-6 дней на месте глубокого фолликулита на коже остаются маленькие точечные рубчики. Изолированные глубокие фолликулиты чаще встречаются на волосистой части головы и задней поверхности шеи, хотя возможна различная локализация.Глубокий фолликулит

Сикоз

Сикоз стафилококковый (вульгарный) является хроническим рецидивирующим пиодермитом и наблюдается преимущественно у мужчин. Начавшись как остиофолликулиты и фолликулиты в области усов и бороды, реже на внутренней поверхности крыльев носа, в области бровей, подмышечных впадин, по краю век, на лобке, процесс распространяется. Единичные остиофолликулиты имеют склонность захватывать все большие участки кожи. Вокруг остиофолликулитов развивается воспалительный инфильтрат, вследствие чего пораженный участок уплотняется, становится синюшно-красным, иногда болезненным. Вовлечение в процесс новых фолликулов приводит к медленному расширению очага поражения, в котором может располагаться множество остиофолликулитов, образующих целый конгломерат пустул. После того как покрышка пустул вскрывается, гной ссыхается в грязно-желтые корочки, которые склеиваются с волосами. Если удалить (эпилировать) волос в очаге поражения, то в его корневой части можно обнаружить желатиноподобную муфту; это эпителиальное влагалище волоса, пропитанное гноем.

Сикоз обычно существует долго (годы), периодически обостряется, что угнетает психику больного, особенно при локализации на лице. В одних случаях заболевание протекает без субъективных расстройств, в других сопровождается чувством жжения, легкого зуда или покалывания. Дифференциальную диагностику проводят с инфильтративно-нагноительной трихофитией («паразитарный сикоз») с более острым течением, образованием плотных и более глубоких узлов, склонностью к самоизлечению и элементами гриба (из группы эктотрикса) в волосах по периферии очагов (при лабораторном исследовании). Если происходит экзематизация сикоза (распространение гиперемии за пределы основного очага, появление экссудативных папул), то клиническая картина может напоминать экзему, осложненную пиодермией. Диагностике подобных случаев помогают отсутствие истинного полиморфизма, который свойствен экземе, и остиофолликулиты.

Патогенез. Несмотря на то, что этиология непаразитарного сикоза давно известна (стафилококковая флора), патогенез, а особенно механизмы длительного, часто рецидивирующего течения до конца не выяснены. В настоящее время ведущими факторами считают снижение иммунитета и нейроэндокринные расстройства. Из экзогенных факторов, способствующих развитию сикоза, имеют значение травматизация кожи во время бритья, мацерация кожи верхней губы при длительном насморке. Эти и некоторые другие экзогенные факторы в сочетании с патогенными стафилококками, проникшими в фолликулы, приводят к развитию упорного сикоза.

 Фурункул, фурункулез

Фурункул — одно из частых гнойничковых заболеваний кожи. Это стафилококковое острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани.

Этиология. Возбудитель фурункула — золотистый, реже белый стафилококк.

Патогенез. Фурункул может образоваться на неизмененной до заболевания коже и может быть осложнением уже имеющейся поверхностной или глубокой стафилодермии. Помимо вирулентности и патогенности штамма возбудителя, в возникновении фурункула и фурункулеза большую роль играют экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы. Кэкзогенным факторам относят мелкие механические травмы частицами пыли, угля, металла, создающие входные ворота для инфекции, трение одеждой (на шее, пояснице, ягодицах), что способствует повторному внедрению (пассированию) стафилококков и тем самым переходу сапрофитов в патогенные формы; расчесы ногтями (при экземе, ней-родерматозах, чесотке). Среди эндогенных факторов имеют значение истощение организма, болезни обмена (диабет, ожирение), желудочно-кишечного тракта, малокровие, гиповитаминозы, заболевания нервной и эндокринной систем, алкоголизм, постоянные переохлаждения или перегревания и др., приводящие к снижению общей иммунобиологической реактивности организма. Весной и осенью фурункулы возникают чаще. Дети болеют реже, чем взрослые, мужчины — чаще, чем женщины.Различают одиночный фурункул, рецидивирующие одиночные фурункулы (рецидивы возникают через короткие промежутки времени — дни, недели) и фурункулез (одни фурункулы появляются за другими).

Клиника и течение. В развитии фурункула различают стадию развития инфильтрата; стадию нагноения и некроза; стадию заживления.Сначала вокруг волосяного фолликула появляется возвышающийся твердый инфильтрат ярко-красного цвета с нерезкими границами, он сопровождается ощущением покалывания или незначительной болезненностью. Постепенно инфильтрат приобретает форму плотной опухоли, которая расширяется, становится более болезненной; окружающие ткани отекают (в области век, щек, губ отечность может быть резко выраженной). На 3-4-е сутки наступает вторая стадия: диаметр фурункула достигает 1-3 см, в его центре формируется гнойно-некротический стержень с пустулой на поверхности. Фурункул приобретает форму конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся кожей. В этот период боли становятся резкими, температура может повыситься до 37-38 °С, могут появиться симптомы интоксикации (общее недомогание, разбитость, головные боли и др.). Далее покрышка пустулы вскрывается и из фурункула выделяется гнойное содержимое, иногда с примесью крови, а затем желто-зеленая некротическая «пробка» (некротический стержень). После удаления или отторжения стержня отечность, инфильтрация и боли исчезают, остающийся кратер фурункула выполняется грануляциями и в течение 2-3 дней рубцуется. Рубец сначала синевато-красный, постепенно становится белым, иногда едва заметным. При обычном течении процесса развитие фурункула занимает 8-10 дней.

При стертом течении образуется болезненный инфильтрат без нагноения и некроза. При небольших размерах фурункул отличает от фолликулита образование небольшого центрального некротического стержня. У ослабленных больных, истощенных другими заболеваниями, или при нерациональном лечении фурункул может трансформироваться в абсцесс (абсцедирующий или флегмонозный фурункул).

Фурункулы могут локализоваться на любом участке кожного покрова, кроме кожи ладоней и подошв, где нет волосяных фолликулов. Одиночные фурункулы особенно часто возникают на затылке, коже предплечий, поясницы, живота, ягодиц, нижних конечностей. Фурункулы наружного слухового прохода весьма болезненны, а фурункул верхней губы очень опасен из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных путей с образованием септических флебитов мозговых сосудов и общим сепсисом. При локализации фурункула на шее, груди, бедре, вблизи лимфатических узлов могут развиться острый стволовый лимфангит и лимфаденит. При фурункулах могут наблюдаться метастазы в печень, почки и другие внутренние органы. Все эти осложнения делают фурункулы в некоторых случаях весьма серьезным заболеванием. Осложнениям фурункула могут способствовать попытка его выдавливания, травмирование при бритье, нерациональное местное лечение и локализация на коже лица, в носогубном треугольнике, на коже и слизистых оболочках носа.

О фурункулезе говорят при множественном (хотя это бывает не всегда) и рецидивирующем высыпании фурункулов. По течению фурункулез бывает острым (продолжается от нескольких недель до 1-2 мес с появлением большого количества фурункулов) и хроническим (небольшое количество фурункулов появляется с короткими интервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев).

Диагностика в типичных случаях затруднений не представляет. Следует дифференцировать с сибирской язвой, гидраденитом, глубокой трихофитией. Сибирская язва сначала проявляется папуловезикулой, которая покрывается буровато-черным струпом, с выраженным инфильтратом дермы и гиподермы, сопровождается резкими болями и значительным нарушением общего состояния. Гидраденит — гнойное воспаление апокринных желез (подмышечные впадины, паховые складки, область грудных сосков, анального отверстия), не имеет центрального некротического стержня. Трихофитийная гранулема чаще локализуется на волосистой части головы и бороды. Для диагностики имеют значение анамнез (контакт с животными), отсутствие выраженных болевых ощущений и гнойно-некротического стержня, грибы в патологическом материале при егомикроскопировании. Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с узловатой эритемой и скрофулодермой.

Гистопатология. Гнойное воспаление захватывает весь волосяной фолликул, потовую железу и окружающую соединительную ткань (глубокий фолликулит с перифолликулярным инфильтратом). Гистопатологическая картина сначала аналогична картине при остиофолликулите, затем отмечается некроз всего сально-волосяного аппарата и близлежащих тканей с обильным лейкоцитарным инфильтратом по периферии. В окружающей соединительной ткани множество расширенных кровеносных сосудов, значительный отек коллагена. В очаге поражения эластические и коллагеновые волокна полностью разрушены. Коллагенизированные пучки волокон толстым кольцом окружают очаг поражения, затрудняя проникновение инфекции из очага поражения в организм, поэтому выдавливание фурункула может привести к прорыву инфекции через защитное «кольцо».

Прогноз при одиночных фурункулах (кроме фурункулов лица) всегда хороший. При хроническом фурункулезе, особенно у пожилых людей, у истощенных и больных диабетом, осложненных фурункулах и сепсисе прогноз серьезный.

Карбункул

Слово «карбункул» происходит от латинского слова , так как образующиеся в процессе гнойно-некротического воспаления крупные участки некроза имеют темный цвет.Карбункул представляет собой разлитое гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс нескольких соседних волосяных фолликулов. При карбункуле гнойно-некротический инфильтрат занимает большую площадь и распространяется в более глубоких слоях дермы и гиподермы, чем при фурункуле.Излюбленная локализация — задняя поверхность шеи, спина, поясница.

Возбудитель — золотистый стафилококк, реже — другие виды стафилококка.В патогенезе играют роль истощение (вследствие хронического недоедания или тяжелого общего заболевания), нарушение иммунитета и обмена веществ, особенно углеводного (сахарный диабет).

Клиника и течение. В начале развития карбункула в коже обнаруживается несколько отдельных плотных узелков, которые сливаются в один инфильтрат. Инфильтрат увеличивается, иногда достигая 10 см в диаметре. Его поверхность приобретает полушаровидную форму, кожа становится напряженной, в центре инфильтрата синюшной, выражена местная болезненность.

Это первая стадия развития инфильтрата, которая длится 8-12 дней. Затем в области инфильтрата формируются пустулы, покрышки которых вскрываются. Образуется несколько отверстий, придающих карбункулу вид, напоминающий решето. Через эти отверстия выделяются гной и некротические массы зеленого цвета с примесью крови. Постепенно все большие участки центра карбункула подвергаются некрозу. Отторгшиеся массы образуют обширный дефект ткани — формируется глубокая язва, иногда доходящая до мышц.

Вторая стадия — стадия нагноения и некроза — длится от 14 до 20 дней. Далее язва заполняется грануляционной тканью и образуется, как правило, грубый глубокий рубец, спаянный с подлежащими тканями. Крупные рубцы остаются и после оперативного вмешательства по поводу карбункула.

Карбункулы обычно бывают одиночными. Их развитие сопровождается высокой температурой, мучительными рвущими, дергающими болями, ознобом, недомоганием. Злокачественное течение карбункула возможно в старческом возрасте, у истощенных больных тяжелым диабетом. В этих случаях появляются невралгические боли, бред или глубокая прострация, септическая лихорадка. Смерть может наступить от профузного кровотечения из крупного сосуда и от сепсиса. При локализации карбункула в области носа, верхней губы возможны тяжелые менингеальные осложнения.

Диагностика не представляет затруднений. Следует помнить о сибиреязвенном карбункуле, при котором более резко выражен отек тканей; в области пустулы образуется черный струп, напоминающий уголь (anthrax), и обнаруживается специфический возбудитель — аэробная грамположительная сибиреязвенная палочка. От фурункула карбункул легко отличить на основании описанной выше клинической картины.

Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желез в подмышечных впадинах (обычно одностороннее), паховых складках, реже — вокруг сосков, в области больших половых губ, мошонки и ануса.

Этиология. Возбудитель — преимущественно золотистый стафилококк, который через устье волосяного фолликула внедряется в выводной проток апокринных желез.

Патогенез. К заболеванию предрасполагают общее ослабление организма, повышенная потливость, щелочная реакция пота в области подмышек, паховых складок, ануса, особенно при несоблюдении правил гигиены, мацерации, микротравмы, порезы при бритье, расчесы вследствие зудящих дерматозов (диабет, дисфункция половых желез).

Апокринные потовые железы развиваются лишь в период полового созревания (у девочек раньше, чем у мальчиков). У женщин их больше, чем у мужчин. К старости функция этих желез угасает, поэтому у стариков гидраденит не встречается; у женщин он бывает чаще, чем мужчин.

Одним из провоцирующих факторов является систематическое употребление перспирантов, закрывающих протоки потовых желез и тем самым создающих благоприятные условия для размножения оставшихся там анаэробов.

Клиника и течение. В начале заболевания при пальпации определяют одиночные небольшие плотные холмообразные узлы, располагающиеся в толще дермы или гиподерме. В этом периоде больные ощущают легкий зуд или небольшую болезненность. Узлы быстро увеличиваются, спаиваются с кожей, приобретают грушевидную форму и выбухают в виде сосков, напоминая «сучье вымя»; кожа становится сине-красной, появляется отек тканей, болезненность значительно усиливается. Нередко изолированные узлы сливаются, размягчаются, появляется флюктуация, после чего наступает их самопроизвольное вскрытие с выделением сметанообразного гноя с примесью крови. Некротический стержень не образуется. Иногда возникает разлитой плотный, доскообразный инфильтрат, напоминающий флегмону. В этом случае болезненность возникает не только при движении, но и в покое, делая больного нетрудоспособным. «Созревание» гидраденита сопровождается, как правило, общим недомоганием, умеренным повышением температуры, выраженной болезненностью. После вскрытия узлов уменьшаются чувство напряжения и боль, через несколько дней происходит рубцевание язв (процесс рассасывания инфильтрата более длительный). Однако рецидивы болезни нередки и придают процессу затяжное течение. Гидраденит подмышечных впадин чаще всего односторонний, но может быть и двусторонним. Гидраденит продолжается в среднем 10-15 дней, но чаще отмечается длительное рецидивирующее течение (особенно у тучных, страдающих гипергидрозом, диабетом и уделяющих недостаточное внимание гигиене кожи).

Диагностика не представляет затруднений из-за своеобразной локализации процесса и клинической картины. Отсутствие некротического стержня отличает гидраденит от фурункулов. Колликвативный туберкулез имеет более длительное течение, начинается с поражения лимфатических узлов. При туберкулезе поражения безболезненны, возникают обширные язвенные поверхности, множество свищей, заживающих с образованием мостовидных рубцов.

 Стрептодермии

 Стрептококки поражают преимущественно гладкую кожу, а не сально-волосяной аппарат и потовые железы, как стафилококки. Стрептодермии, как правило, бывают поверхностными. Первичный элемент — вялый пузырь (фликтена), имеющий прозрачный секрет и наклонность к периферическому росту. Чаще болеют дети и женщины, имеющие более нежную кожу.

Стрептококковое импетиго. Это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с вялой покрышкой и серозным содержимым (фликтена), расположенный на гиперемиро-ванном отечном основании.

Этиология и патогенез. Возбудителем являются стрептококки, хотя в содержимом пузырьков обнаруживают стафилококки, но непостоянно и в меньшем количестве. Заразительность стрептококкового или обычного импетиго доказана многочисленными исследованиями.Развитию заболевания способствуют нарушение целостности кожного покрова и слизистых оболочек вследствие расчесов при зудящих дерматозах (например, при чесотке, почесухе), а также мацерация эпидермиса, вызываемая выделениями, например, из носа при рините, из уха при отите и т.д. Имеют значение сопротивляемость организма и ее снижение при общем истощении, иммунодефиците, расстройствах желудочно-кишечного тракта, злоупотреблении алкоголем. К заболеванию предрасполагают себорейные явления, изменения pH кожи, водно-липидной мантии. Особенно часто импетиго бывает у детей при плохом уходе.

Клиника и течение. Заболевание начинается с маленького красного пятна, на поверхности которого через несколько часов образуется пузырек (фликтена) величиной от 1 до 2-3 мм. Иногда фликтена может образовываться на внешне не измененной коже. Очень быстро из напряженных пузырьки делаются дряблыми, их светлый секрет становится гнойным (мутнеет), иногда геморрагическим и засыхает в тонкую корку серого цвета, которая постепенно отпадает. Фликтены обычно изолированы друг от друга здоровой кожей, но могут увеличиваться путем периферического роста и сливаться, образуя кольцевидное (цирцинарное) импетиго. Средняя продолжительность заболевания 3-4 нед. После отделения корочки остается маленькое синевато-розовое пятно. Рубцы и атрофия кожи не возникают. Наиболее частая локализация процесса -лицо, боковые поверхности туловища и конечностей. Заболевание может быстро распространиться среди детей (отсюда название «контагиозное импетиго»).

Клиническими разновидностями стрептококкового импетиго являются буллезное и щелевидное импетиго, стрептококковый хейлит, простой лишай, поверхностный панариций, интертригинозная стрептодермия, или стрептококковая опрелость, и послеэрозивный сифилоид, или сифилопо-добное папулезное импетиго.

Буллезное импетиго характеризуется высыпанием фликтен, размер которых может достигать 2-3 см и более в диаметре.Образовавшаяся после вскрытия пузыря эрозия постепенно увеличивается; вокруг сохраняются остатки покрышки пузыря. Наиболее частая локализация этой формы — тыл кистей, реже — стопы и голени.

Щелевидное импетиго, или ангулярный стоматит (заеда), представляет собой быстро вскрывающуюся фликтену, расположенную в одном или обоих углах рта. Кроме того, могут быть поражены участки у крыльев носа и наружного края глазной щели. Сначала в углах рта возникают вялые пузырьки, которые, вскрываясь, обнажают неглубокие линейные трещины. Образующиеся медово-желтые корочки вследствие мацерации отпадают. Заболевание сопровождается зудом, слюнотечением, болезненностью при приеме пищи. Длительное течение наблюдается при кариозных зубах, рините, конъюнктивите, при привычке облизывать углы рта (поэтому болезнь чаще наблюдается у детей), у пожилых людей, носящих зубные протезы, при недостатке в пище витаминов комплекса В.

Известна большая заразительность щелевидного импетиго, которое передается при поцелуях, через полотенца, посуду. Описаны групповые заболевания в семьях. Без лечения болезнь продолжается долго, так как больные все время поддерживают мацерацию, облизывая языком углы рта.

Дифференцировать заеду следует с поверхностным кандидозом углов рта, при котором мацерация выражена вплоть до отслоения рогового слоя (трещины). Во вторичном периоде сифилиса эрозивные папулы в углах рта имеют инфильтрированное основание и выявляются другие симптомы этого заболевания.

Простой лишай считают сухой разновидностью стрептококкового импетиго. Он возникает особенно часто у детей. Образуются круглые, овальные, четко отграниченные очаги беловатого или розового цвета, обильно покрытые мелкими чешуйками. Очаги особенно резко выделяются у лиц с пигментированной кожей. Под влиянием солнечных лучей заболевание может проходить, но пораженные места загорают слабее, что обусловливает пестроту кожного покрова. Локализация — кожа вокруг рта, щеки, область нижней челюсти, иногда кожа туловища и конечностей.Обычно болезнь появляется весной или осенью. В детских коллективах возможна эпидемическая вспышка простого лишая. Субъективно иногда отмечают легкий зуд.

Импетиго ногтевых валиков, или турниоль (tourne — окружность) встречается в основном у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок образуются фликтены сначала с серозным, а затем с мутно-гнойным секретом. Заболевание возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна.После вскрытия фликтены образуется эрозия, подковообразно охватывающая ногтевой валик. Процесс может приводить к отторжению ногтевой пластинки. Иногда отмечаются лимфангит, озноб, недомогание, лихорадка.

Интертригинозная стрептодермия, или стрептококковая опрелость Заболевание возникает на соприкасающихся поверхностях кожных складок (под молочными железами у женщин, у тучных людей и у детей — в складках живота, за ушными раковинами, в пахово-бедренных, межъягодичной складках, подмышечных впадинах и др.). Первичный элемент — фликтена размером в 2-3 мм. Множественные фликтены сливаются, быстро вскрываются, образуя сплошные эрозированные мокнущие поверхности ярко-розового цвета, с фестончатыми границами и бордюром отслаивающегося эпидермиса по периферии. Рядом с основными очагами поражения видны отсевы в виде отдельно расположенных пустулезных элементов на разных стадиях развития. В глубине складок нередко имеются болезненные трещины. Течение длительное и сопровождается выраженными субъективными нарушениями. При дрожжевых интертригинозных поражениях содержимое пузырей и образовавшиеся корки не имеют желтоватого оттенка; в обрывках эпидермиса по периферии основных очагов или в отсевах обнаруживают элементы дрожже-подобных грибов.

Эктима обыкновенная представляет собой глубокую нефолликулярную дер-мальную пустулу. Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — стрептококки, хотя имеются данные об образовании стафилококковых эктим, а также смешанной стрептококково-стафилококковой инфекции. Заболеванию способствуют эрозии и расчесы (входные ворота инфекции), снижение общей сопротивляемости организма в связи с различными инфекционными заболеваниями, нарушения обмена веществ, хронический алкоголизм, местное нарушение лимфо- и кровообращения, гиповитаминозы. У детей способствующими факторами могут быть недоедание и дегидратация.Вульгарная эктима у изнуренных, истощенных больных, в пожилом возрасте, у страдающих алкоголизмом, при тяжелой физической работе может вызвать глубокие прободающие язвы с кровотечением и даже некрозом тканей (ecthyma terebrans). Клиника и течение. Заболевание начинается с небольшого пузырька или околофолликулярной пустулы с серозным или серозно-гнойным содержимым, быстро ссыхающимся в мягкую, золотисто-желтую выпуклую корочку. В большинстве случаев корочка состоит из нескольких слоев, после ее отпадения или удаления обнаруживается язва круглой или овальной формы с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом, с мягкими отечными застойно-гиперемированными краями. Через 2-3 нед язва медленно заживает поверхностным рубцом, вокруг которого располагается зона пигментации. Наиболее частая локализация — голени, но от 1-2 до нескольких десятков эктим могут быть на коже бедер, ягодиц, поясницы. Субъективные ощущения незначительны (умеренная болезненность изъязвлений). Диагностика основывается на обнаружении пузырьков, пустул, слоистых корочек, изъязвлений, расположенных преимущественно на голенях, и торпидном течении процесса. При импетиго отсутствуют изъязвления и рубцы. При фурункуле появляются некротический стержень, болезненность. У сифилитических эктим более плотный инфильтрат основания и краев язвы при положительных серологических реакциях крови. От колликвативного туберкулеза вульгарная эктима отличается яркой окраской окружающей ее кожи, отечностью, отрицательными туберкулиновыми тестами.

Эти пиодермиты вызывают совместно стафилококки и стрептококки. Различают поверхностную форму — вульгарное, или стрепто-стафилококковое, импетиго и атипичные разновидности глубоких пиодермитов: хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию, шанкриформную пиодермию и пиогенную гранулему (ботриомикома).

Стрептостафилодермии

Вульгарное, или стрептостафилококковое импетиго.Патогенез. Заболеванию могут способствовать предшествующие или сопутствующие зудящие болезни кожи (чесотка, экзема, атопический дерматит), а также травмы кожи, загрязнения, мацерация кожи слюной и другими выделениями.

Клиника и течение. На покрасневшей, слегка отечной коже сначала быстро образуется стрептококковое импетиго — фликтена, содержимое которой вследствие присоединения стафилококков мутнеет, становится гнойным. Затем секрет ссыхается, образуя толстую желто-медовую или желтовато-зеленую корку. Вульгарное импетиго чаще распространяется вокруг губ, глазных щелей, ноздрей (реже на коже туловища и конечностей) и поражает преимущественно детей, девушек и молодых женщин. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов.Развитие отдельного элемента продолжается 8-15 дней, после чего на коже остается временная пигментация. Следует отметить склонность отдельных пустул к слиянию.

Диагностика основывается на клинической картине, локализации и течении процесса.

Хроническая язвенная и язвенно-вегетирующая пиодермия.

Этиология. Возбудителем чаще являются золотистый стафилококк и стрептококки. Могут быть их сочетания с протеем, кишечной и синегнойной палочкой и др.

Патогенез. Болезнь чаще возникает у пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при дефиците Т-клеточного звена иммунитета и снижении фагоцитарной активности. Важную роль играет ослабление патогенных свойств возбудителя, что приводит к длительному хроническому течению болезни, отсутствию бурной реакции организма на внедрение пиококков. Заболеванию благоприятствуют нарушения функций внутренних органов (в том числе язвенный колит) и алкоголизм. Немаловажное значение имеют и нарушения кровоснабжения,травмы, переохлаждения, повышение проницаемости сосудов вследствие гиповитаминоза или перенесенных инфекций.

Клиника и течение. Хронические пиодермиты локализуются большей частью на коже нижних конечностей, реже на тыле кистей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-60 лет.Заболевание начинается с возникновения стрептококковой эктимы, фурункула или своеобразного глубокого инфильтрата, который быстро подвергается некрозу с образованием язвы. Язва имеет значительные размеры, округлые, овальные или фестончатые очертания, уплотненные инфильтрированные подрытые края, неровное рыхлое дно с вялыми серыми грануляциями и значительным количеством гнойного или серозно-гнойного содержимого. По периферии основного очага могут образоваться глубокие пустулы. В глубине инфильтратов обнаруживают глубокие, сообщающиеся друг с другом гнойные полости. Под коркой язвенный процесс расширяется по периферии и принимает различные очертания и формы: то в виде кругов, колец, то в виде гирлянд с фестончатыми краями. По краям основных очагов постоянно формируются новые фликтены или пустулы, подвергающиеся гнойно-язвенному расплавлению. В процесс могут быть вовлечены одновременно эпидермис, дерма, гиподерма, мышцы, а в некоторых случаях кости; обычно он заканчивается образованием рубцов. Болезнь сопровождается бессонницей, слабостью, малокровием, болями (как правило, нерезкими), если принимает хроническое течение, то затягивается на многие месяцы и годы.На поверхности изъязвлений или по периферии язвенного поражения могут развиваться бородавчатые разрастания ткани — вегетации, иногда покрывающие постепенно всю поверхность поражения (хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия). Нередко образуются единичные или множественные фистулезные ходы, из которых постоянно выделяется гнойный секрет, часто с примесью крови. Иногда центральная часть язвенной поверхности заживает, но процесс продолжает распространяться по периферии. В этом случае говорят о серпигиноз-ной форме хронической пиодермии.

Диагностика затруднена. Кроме клинической картины и течения заболевания, приходится учитывать анамнез, результаты и гистологического и бактериологического исследования, биологических проб.

Дифференциальную диагностику проводят с бородавчатым, язвенным и язвенно-вегетирующими поражениями при туберкулезе, третичным сифилисом, глубокими микозами (актиномикоз, споротрихоз, глубокие бластомикозы), лейшманиозом.Бугорково-язвенный сифилид проявляется множеством мелких бугорков, подвергающихся распаду с образованием изъязвлений, дно которых гладкое, с незначительным отделяемым. Бугорки возникают толчкообразно, находятся на разных стадиях развития, поэтому после них остаются мозаичные рубцы. Диагностике способствуют другие симптомы третичного сифилиса и данные серологического обследования. При бородавчатом туберкулезе образуются бугорки с не островоспалительной реакцией, характерными для туберкулеза кожи феноменами, а в язвенно-вегетирующей стадии отмечается скудное серозное отделяемое, по периферии нет пиогенных отсевов. Кроме того, бородавчатые разрастания гиперкератозные с меньшей склонностью к распаду. Язвы, образующиеся при вскрытии скрофулодермы, имеют мягкие лоскутообразные края, неровное дно с бледными грануляциями и небольшим количеством серозного отделяемого. Свищевые или фистулезные ходы затрудняют дифференциальную диагностику. На месте бывшей скрофулодермы остаются мостикообразные, сосочковидные, бородавчатые рубцы. Бородавчатый туберкулез кожи и скрофулодерма могут сопровождаться положительными туберкулиновыми реакциями. Актиномикоз кожи отличается от хронической язвенно-вегетирующей пиодермии деревянистой плотностью инфильтрата и друзами гриба в отделяемом. Споротрихоз и глубокий бластомикоз дифференцируют на основании результатов микологического исследования, включая культуральное исследование отделяемого язв и биопсийного материала.

Пиогенная гранулема или ботриомикома, условно включена в группу пиодермий, так как в ее возникновении установлено участие сочетания стафилококка и вируса. Пиогенная гранулема часто возникает на месте травмы. Клинически представляет собой быстро растущее опухолевидное образование насыщенно-красного цвета с большим количеством поверхностно расположенных сосудов, что сближает ее с гемангиомами. Размеры пиогенной гранулемы варьируют от 1-2 мм до 2-3 см. Поверхность неровная, часто дольчатая или сосочковидная. Ботриомикома располагается на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке рта.

Шанкриформная пиодермия. Из разновидностей атипических пиодермитов в клинике чаще наблюдаются шанкриформная пиодермия и хроническая пиогенная гранулема (ботриомикома).

Этиология. Заболевание чаще вызывает золотистый стафилококк, реже — стрептококк, поэтому его относят к смешанным пиодермитам.

Патогенез. Заболеванию благоприятствуют нечистоплотность, узость препуциального кольца, фимоз, при котором смегма, скапливаясь, раздражает кожу головки члена и крайнюю плоть, вызывает нагноение и способствует образованию эрозий и язв.

Клиника и течение. Появляется эрозивное, а чаще язвенное поражение правильно округлых или овальных очертаний с плотными, валико-образно приподнятыми краями и инфильтрированным дном красного цвета, иногда покрытым гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Язвы обычно одиночные, редко множественные, располагаются, как правило, на половых органах, но могут локализоваться и на лице, губах, веках, языке. Сходство с сифилитическим твердым шанкром усугубляется более или менее выраженным уплотнением в основании язвы, малой болезненностью язвы, увеличением регионарных лимфатических узлов. Шанкриформная пиодермия может затягиваться до 2-3 мес и заканчиваться образованием рубца. Некоторые авторы не рассматривают шанкриформную пиодермию как отдельную нозологическую форму, а считают ее вульгарной эктимой, локализованной на половых органах.

Дифференциальная диагностика с твердым шанкром может представлять большие трудности, так как отсутствие в сыворотке бледных трепо-нем не исключает твердого шанкра. Диагностике способствуют анамнез и результаты серологических реакций. Кроме того, следует помнить, что плотный инфильтрат в основании твердого шанкра не выходит за границы эрозии или язвы, а при шанкриформной пиодермии инфильтрат в дне язвы выходит за ее пределы.Иногда окончательный диагноз можно установить только после длительного наблюдения за больным и серологических исследований. С этой целью проводят неоднократные исследования отделяемого язвы на бледную трепонему и серологические исследования крови (РПГА, РИФ).

Лечение пиодермий

Гнойничковые болезни кожи развиваются на фоне иммунной недостаточности, нарушения обменных процессов (расстройства углеводного, белкового, жирового, витаминного обмена), астенизации, сопутствующих хронических заболеваний. К экзогенным причинным воздействиям относятся температурные влияния (охлаждение и перегревание), микротравмы (ссадины, царапины, трещины), а также загрязнение кожи, особенно устьев волосяных фолликулов. В связи с этим существенное значение при назначении терапии имеет тщательное клиническое и лабораторное обследование больных. Лечение пиодермий заключается в применении этиотропных и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью и переносимостью, а также с чувствительностью микрофлоры при учете глубины и распространенности процесса.

Общее лечение. В лечении распространенных поверхностных и глубоких форм пиодермитов основными этиотропными средствами являются антибиотики. Широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги. Детям препараты назначают парентерально. Взрослым бензилпенициллина калиевую или натриевую соль вводят внутримышечно.

Наружное лечение. Наружные средства назначают с учетом остроты, глубины, локализации, распространенности процесса и переносимости препаратов.

Профилактика стафилококковых заболеваний кожи особенно важна на производствах, где условия труда способствуют возникновению пиодермий. В первую очередь это соответствующие санитарно-гигиенические условия на производстве и быту. Физкультура, спорт, закаливание, рациональное питание повышают общую сопротивляемость организма. В профилактике пиодермитов значительное место занимают ежегоднаядиспансеризация, оздоровительные мероприятия, профилактические осмотры с учетом специфики производства, реабилитация больных, противорецидивное лечение с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния. Для предотвращения аутоинокуляции умывать и мыть детей, имеющих на коже гнойничковые заболевания, не рекомендуется, взрослые не должны принимать душ и ванну. Детям грудного возраста можно делать ванночки со слабым раствором калия перманганата (бледно-розового цвета), раствором череды или ромашки, этакридина лактата 1:1000. Необходимо ограничить употребление шоколада, меда и других сладостей. Следует лечить чесотку, экзему, отиты, ринит, конъюнктивиты, провести санацию очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, холецистит, хронические заболевания половых органов и др.).

Профилактика пиодермий

Профилактика стафилококковых заболеваний кожи особенно важна на производствах, где условия труда способствуют возникновению пиодермий.

В первую очередь это соответствующие санитарно-гигиенические условия на производстве и быту. Физкультура, спорт, закаливание, рациональное питание повышают общую сопротивляемость организма. В профилактике пиодермитов значительное место занимают ежегоднаядиспансеризация, оздоровительные мероприятия, профилактические осмотры с учетом специфики производства, реабилитация больных, противорецидивное лечение с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния.

Для предотвращения аутоинокуляции умывать и мыть детей, имеющих на коже гнойничковые заболевания, не рекомендуется, взрослые не должны принимать душ и ванну. Детям грудного возраста можно делать ванночки со слабым раствором калия перманганата (бледно-розового цвета), раствором череды или ромашки, этакридина лактата 1:1000. Необходимо ограничить употребление шоколада, меда и других сладостей. Следует лечить чесотку, экзему, отиты, ринит, конъюнктивиты, провести санацию очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, холецистит, хронические заболевания половых органов и др.).