СОСУДУСТАЯ ХИРУРГИЯ

Сосудистая хирургия — хирургическая специальность, в которой рассматриваются заболевания сосудистой системы, или артерии, вены и лимфатическое кровообращение контролируются с помощью медикаментозной терапии, малоинвазивных катетерных процедур и хирургической реконструкции. Эта специальность возникла из общей и сердечной хирургии и включает лечение основных и важных вен и артерий. Для лечения сосудистых заболеваний используются как открытые хирургические методы, так и эндоваскулярные методы. Сосудистый хирург обучен диагностике и лечению заболеваний, поражающих все части сосудистой системы, за исключением коронарных артерий и внутричерепной сосудистой сети.

Ангиология — раздел анатомии и клинической медицины, изучающий кровеносные и лимфатические сосуды, их строение и функционирование, их заболевания и патологические состояния, методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний. Выделяют анатомическую ангиологию (часть систематической анатомии) и клиническую ангиологию (часть клинической медицины). Ангиология тесно связана с сосудистой хирургией.

Сосудистая хирургия, в свою очередь, является одним из медицинских направлений в США (vascular surgery), Германии (Gefäßchirurgie) и других странах. Она охватывает консервативные (нехирургические), эндоваскулярные или оперативные методы лечения сосудов, в то время как ангиология является наукой и разделом анатомии, изучающим сосудистую и лимфатическую систему.

Впервые термин ангиология был введён Клавдием Галеном, который называл ангиологией операцию по иссечению части кровеносного сосуда, то есть, хирургическую операцию на кровеносных сосудах. Врачам Древнего Рима, Греции и Египта были известны признаки артериального, венозного кровотечения, методы их остановки, а также такие заболевания, как варикозное расширение вен, «самопроизвольная гангрена» и др. В 3-4 веках нашей эры Антиллусом и Филагриусом были предложены операции при аневризмах, которые практически в неизменном виде сохранились до 30-40-х годов 20-го века. Гиппократ предлагал ампутацию конечности при «самопроизвольной гангрене».

Интенсивное развитие ангиологии началось с 17 века. Выделение ангиологии в самостоятельный раздел медицины диктовалось прежде всего распространённостью сосудистых заболеваний, являющихся причиной гибели или инвалидности большого контингента людей как в мирное, так и в военное время. Раздел ангиологии, занимающийся лечением венозных и лимфатических сосудов, называется «флебология», а изучением заболеваний артерий — «артериология».

В ангиологии широко применяется ангиография для диагностики поражений магистральных артерий и вен. В 1928 году Дос Сантос, Ламас и Калдас с успехом применили в клинике усовершенствованную методику внутриартериального введения контрастных веществ для уточнения характера поражения периферических артерий. Совершенствовались аппаратура и методики проведения исследований, улучшались контрастные препараты. Все это и привело к тому, что ангиография становится основным диагностическим пособием в ангиологии, позволяющим точно установить характер поражения, его протяжённость и степень развития коллатерального кровообращения.

Лечение аорты, самой большой артерии тела, восходит к греческому хирургу Антиллусу, который впервые провел операции по поводу различных аневризм во втором веке нашей эры. Современное лечение заболеваний аорты является результатом разработок и достижений Майкла Дебейки и Дентона Кули. В 1955 году Дебейки и Кули выполнили первую замену аневризмы грудной клетки гомотрансплантатом. В 1958 году они начали использовать дакроновый трансплантат, что произвело революцию для хирургов в лечении аневризм аорты. Развитие эндоваскулярной хирургии сопровождалось постепенным отделением сосудистой хирургии от ее происхождения в общей хирургии. Совсем недавно профессиональные общества сосудистой хирургии и их учебные программы официально выделили «Сосудистую хирургию» в отдельную специальность с собственной учебной программой, встречами и аккредитацией.

Кровеносные сосуды – чрезвычайно сложная система, обеспечивающая жизнедеятельность организма. Вены и артерии – это основные магистрали, доставляющие кровь к капиллярам, которые доносят ее до всех органов и тканей. Каждая клетка получает необходимое питание! Малейшие нарушения в нормальной работе вен и артерий немедленно приводят к локальному дефициту крови, что крайне негативно сказывается на состоянии органов и тканей. Сосуды подвержены различным заболеваниям и могут травмироваться. Деградация и повреждения сосудистых стенок и клапанов, сужение просвета, нарастание атеросклерозных бляшек и образование тромбов провоцируют снижение скорости кровотока, воспаление вен, нарастание давления крови и патологическое расширение сосуда.

Сосудистая хирургия включает в себя операции на аорте, сонных артериях и нижних конечностях, включая подвздошную, бедренную и большеберцовые артерии. Сосудистая хирургия также включает операцию на венах при таких состояниях, как синдром Мея – Тернера и варикозное расширение вен. Специальность продолжает оставаться основанный на оперативной артериальной и венозной хирургии, но с начала 1990-х годов значительно изменился. В настоящее время большое внимание уделяется малоинвазивным альтернативам хирургии. Первыми в этой области были интервенционные радиологи, главным образом доктор Чарльз Доттер, который изобрел ангиопластику. Следует отметить, что доктор Томас Фогарти изобрел баллонный катетер, который позволил провести ангиопластику. Дальнейшее развитие области произошло благодаря совместным усилиям интервенционной радиологии, сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии. Эта область сосудистой хирургии называется эндоваскулярной хирургией или интервенционной сосудистой радиологией, термин, который некоторые специалисты добавляют к своей основной квалификации сосудистого хирурга.

Осмотр сосудистого хирурга рекомендуется при развитии следующих симптомов:

головные боли, не связанные с интоксикацией при инфекционном заболевании;
нарушение чувствительности, онемение в разных участках тела;
постоянный шум в голове;
быстрое ухудшение зрения, мелькание точек перед глазами;
чувство тяжести в ногах, распирание в икрах и стопах;
боли спастического характера в икрах при ходьбе;
боль в ногах, возникающая при слабых, кратковременных нагрузках;
отечность стоп к вечеру;
постоянная зябкость стоп и кистей рук;
судороги в руках и ногах;
венозные «паучки» под кожей;
расширенные, выступающие уплотненные вены;
боли в стопах;
чувство пульсации в животе;
появление болезненных участков покраснения на конечностях;
частые кровоизлияния;
раны, не заживающие от обычных лекарств;
посинение пальцев;
болевые ощущения в грудной клетке, в пояснице, отдающие в пах, в ягодичную область;
приступы потери сознания, покачивание при ходьбе.
Активно практикующий врач в независимости от его специальности, достаточно часто встречается с больными, предъявляющими жалобы на боли в ногах. Конечно, с наибольшей степенью вероятности эти жалобы может услышать нейрохирург, сосудистый хирург или невролог. Именно к ним привыкли обращаться пациенты в подобных ситуациях. К сожалению, врачи общего профиля зачастую поддерживают эту привычку, расценивая боли в ногах как практически облигатный симптом патологии артерий или вен нижних конечностей(облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь) или суставной патологии (остеохондроз позвоночника, артроз тазобедренного сустава).
Довольно часто боли в ногах бывают проявлением заболеваний артерий или вен нижних конечностей, но нередко их причиной бывают заболевания позвоночника, нервной системы и обмена веществ. Она может возникать при заболеваниях костей и суставов, мышц и сухожилий, лимфатических узлов и сосудов. Ноги болят по-разному: стопы, голени, колени, тазобедренные суставы… И данные объективного осмотра, анамнеза заболевания и симптоматика болевого синдрома в большей части случаев позволяют определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения пациента. Ниже представлены возможные причины, приводящие к возникновению болевого синдрома, в зависимости от места его проявления.

Боль в области тазобедренного сустава часто плохо дифференцирована, усиливается при нагрузке (например, стояние, ходьба), но может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть колена, в ягодицы. Боль в области тазобедренного сустава может возникать от целого ряда местных и отдаленных причин. Крестцово-подвздошная боль часто бывает диффузной, ощущается пациентом глубоко в ягодице с иррадиацией по задней поверхности ноги. Повреждение межпозвонковых дисков с вовлечение корешков L1-2 вызывает боль в паху, которая усиливается при симптомах натяжения (ходьба, кашель, чиханье). Боль и локальная болезненность определяются при вертельном бурсите с иррадиацией вниз вдоль боковой поверхности бедра. При седалищно-ягодичном бурсите боль локализуется сзади сустава. При нейропатии (например, сдавление латерального кожного нерва бедра) боль или слабость могут возникнуть в одной или обеих ногах. Это может появиться при быстром или массивном ожирении, диабете, а также при злоупотреблении алкоголем и курением.

Основной причиной компрессии поясничных или крестцовых корешков является экструзия (грыжа) межпозвоночного диска. Протрузия диска в широкий позвоночный канал может вызвать боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм за счет натяжения задней продольной связки и раздражения твердой мозговой оболочки; корешковых знаков в подобной ситуации не бывает. Боль, связанная с компрессией пояснично-крестцовых корешков грыжей межпозвоночного диска, носит неоднородный характер. «Классическая» картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении стреляющей, прокалывающей, реже — жгучей боли и парестезий («ползание мурашек», покалывание), сочетающихся со снижением чувствительности (гипалгезией) в зоне иннервации пораженного корешка. Кроме чувствительных расстройств характерно развитие слабости в так называемых «индикаторных» мышцах, преимущественно иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующего рефлекса. Кроме того, при корешковой компрессии нередко отмечается усиление боли при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чиханье, смехе), в вертикальном положении и уменьшение в горизонтальном положении.

Боли в области коленного сустава редко иррадиируют и их локализация связана с пораженным отделом (например, спереди при поражении бедренно-надколенного сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). В области передней поверхности колена (дерматомы L2-3) может встречаться «отраженная» боль при поражении тазобедренного сустава или корешка L3. Такая боль имеет ряд особенностей. Она редко четко локализована, не всегда усиливается при ходьбе, но может усиливаться при кашле и часто сочетается с болью выше колена. Из местных причин появления боли в коленном суставе можно назвать энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножных мышц, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

Боли в голени и икроножных мышцах. Наиболее часто эти боли возникают при закупорке или сужении артерий. Если возникающая в икроножных мышцах боль вынуждает остановиться через какое-то расстояние, а после отдыха проходит (перемежающаяся хромота) — это заболевание артерий нижних конечностей. Если боли в голенях, усиливаются при движении, увеличении нагрузки, но при этом пациент может идти, а остановка не приводит к прекращению боли, то это может быть обусловлено пояснично-крестцовым остеохондрозом с ущемлением нервных корешков или заболеваниями суставов. Распирающая боль в голени часто бывает при тромбозе глубоких вен и нередко сопровождается плотным отеком. Характерны болезненность в мышцах голени при сгибании стопы и при ощупывании мышц. Так же бывает выраженная распирающая боль при лимфатическом отеке (лимфедеме) особенно в запущенных стадиях. Если распирающая боль в голени сопровождается высокой температурой и гиперемией (покраснением) кожных покровов, а также повышением температуры тела и ознобом, то в этом случае необходимо исключать рожистое воспаление или флегмону. Если боли сопровождаются покраснением и отеком, болезненными уплотнениями по ходу вен это может быть тромбофлебит. Судороги в икроножных мышцах в ночное время и отечность голеней и стоп являются клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности.

Боли в стопе имеют четкую локализацию и не иррадиируют. Боль в плюснефаланговых суставах определяется над головками плюсневых костей и обычно усиливается при стоянии и ходьбе. При ущемлении заднего большеберцового нерва возникает чувство жжения, онемения и покалывания в дистальном отделе подошвы и пальцах. Симметричное поражение мелких суставов стоп характерно для ревматоидного артрита. Поражение межпредплюсневых суставов приводит к появлению боли в средней части стопы, которая появляется или усиливается при длительном стоянии и ходьбе без опоры на носок. При поражении голеностопного сустава возникает боль в задней части стопы вдоль линии, соединяющей обе лодыжки. Боль усиливается при стоянии или ходьбе. При диабетической нейропатии пациенты предъявляют жалобы на парестезии, чувство зябкости, жжения, острые, колющие боли в области стоп. Локальная боль и болезненность в пятке возникают в результате «пяточной шпоры», тендинита и бурсита пяточного (ахиллова) сухожилия, бурсита подкожной пяточной сумки.

Один из разделов работы сосудистого хирурга — окончательная диагностика заболевания. Одной их самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, являются больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Необходимо прежде, чем оперировать, установить основной фактор поражения магистральных сосудов. Хирурги требуют при направлении на консультацию иметь на руках выписку с проведенными основными анализами. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики сосудистой патологии, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности, ведущим методом стало дуплексное сканирование.

Для выяснения степени повреждения сосудов требуется провести:

ультразвуковое дуплексное сканирование — двухмерное изображение позволяет судить о кровотоке в зоне исследования, состоянии сосудистой стенки, размерах, проходимости сосудов, метод наиболее применим в диагностике кровоснабжения конечностей;
ангиографию — относится к рентгенологическим способам, перед снимком через катетер вводится контрастное вещество, которое, попадая в сосуды, показывает на локализацию тромба, степень сужения;
церебральную ангиографию — позволяет исследовать кровоснабжение головного мозга;
допплерографию сонных артерий — выявляет очаг сужения артерий, питающих мозг;
УЗИ сердца — позволяет наглядно видеть приспособительные механизмы сердечных камер, направление кровотока, возврат при пороках;
ЭКГ при наличии нарушений ритма делается в холтеровском режиме в течение суток с последующей расшифровкой.

Иногда сосудистые хирурги требуют УЗИ надпочечников и щитовидной железы для исключения влияния их гормонов на имеющуюся патологию. Для характеристики кровообращения может понадобится:

анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами;
показатели коагулограммы;
холестерин, липопротеины, триглицериды (коэффициент атерогенности);
анализ мочи,
при определенных заболеваниях нужны иммунологические исследования.

При наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бедренно-бедренное шунтирование «cross-over», различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэктомии. В последние годы в ангиохирургии начали широко применять микрохирургическую технику. Микрохирургия относится к современным малоинвазивным техникам оперативного вмешательства и широко применяется не только в ангиохирургии, но и в нейрохирургии, гинекологии, офтальмологии и т.д. Микрохирургия подразумевает использование в процессе операции специфических увеличительных приборов и специального микрохирургического инвентаря, включая особенные шовные материалы. В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов – это дилатация, стентирование и эндопротезирование. Таким образом, сосудистый хирург может помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество своей жизни.