nefrology

Нефроло́гия (от др.-греч. «νεφρός» — почка, и «λόγος» — учение) — область медицины, изучающая функции и болезни почек. На другом полюсе дифференциальной диагностики находится нефрохирургия и урология. Сама нефрология занимается диагностикой болезней почки и их лечением (медикаментозное, биомедицинское, методы народной медицины и экстракорпоральные методы очищения), а также наблюдением за пациентами с пересаженной почкой. Нефролог — это специалист, в чьи обязанности входит как диагностика, так лечение и профилактика заболеваний почек.

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения. Среди них заболевания почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки. В то же время, развитие медицинской науки и фармакологии в конце XX века заложило основы для разработки новых высокоэффективных и доступных методов профилактики, позволяющих существенно замедлить прогрессирование хронических заболеваний почек, снизить риск развития осложнений и затраты на лечение. Такие подходы оказались применимы к подавляющему большинству пациентов с почечной патологией, независимо от ее причины.

За 10 лет, прошедшие с момента создания концепции ХБП (хроническая болезнь почек), во всем мире накоплен огромный объем данных, показывающих высокую распространенность заболеваний почек и большой социально-экономический ущерб, связанный с развитием терминальной почечной недостаточности. Не вызывает сомнения, что важная задача предупреждения дальнейшего прироста больных с почечной недостаточностью, снижения расходов на высокозатратную заместительную почечную терапию и уменьшения сердечно-сосудистого риска в популяции, обусловленного почечной дисфункцией, выходит за рамки одной медицинской специальности. Концепция ХБП создает универсальную платформу для широкого и эффективного взаимодействия всего медицинского сообщества с целью профилактики, раннего выявления и торможения прогрессирования хронических заболеваний почек разной этиологии, без чего сегодня невозможна реализация масштабных задач отечественного здравоохранения по сбережению работоспособного населения и оздоровлению нации.

Большинство болезней, поражающих почку, не ограничиваются самим органом, а являются проявлением общих расстройств и довольно часто являются конечной (терминальной стадией) стадией многих заболеваний. Топографически нефрология может быть связана с неврологией, с сосудистой и артериальной хирургией, с гематологией, с урологией, с гинекологией, с дерматовенерологией, с гастроэнтерологией(в случае дифференциальной диагностики болей в животе, поноса и лихорадки) эндокринологией и андрологией. Ввиду того что почки берут на себя основную нагрузку по выведению многих веществ, ответственных за водо-солевое и кислотно-щелочное равновесие, в том числе инфекционных и неорганических токсинов, часто болезни почек следует дифференцировать с гепатологией (особенно в случае с гепаторенальным синдромом, являющийся полисиндромом почечно-печёночной недостаточности). В настоящее время доказано, что хронические заболевания почек выступают фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний(уремический перикардит, уремический стеноз аортомитрального клапана, уремически обусловленный инфаркт миокарда.

Нефрологические заболевания, такие как ОПН (острая почечная недостаточность) и ХПН (хроническая почечная недостаточность), чаще всего являются вторичными на фоне острых и хронических инфекций и интоксикаций (отравления нефротоксичными лекарственными препаратами, отравление тяжёлыми металлами и другими гемолитическими ядами); на фоне ревматических заболеваний (системная склеродермия, СКВ, подагра, остеоартроз, остеопороз), также гематологических (множественная миелома, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром), эндокринных (сахарный, несахарные, солевые, фосфатовые формы диабета), гнойно-септических инфекционных (тонзиллит, бронхоэктактическая болезнь, синусит, остеомиелит, гингивит, эмпиема плевры, простатит, сепсис, мочеполовой шистоматоз) патологий. По этиологии нефрологические заболевания, которые также являются системными, следует дифференцировать с вышеперечисленными заболеваниями, когда поражение почек происходит лишь вторично (например, диабетическая нефропатия, подагрическая почка), или первично (нефрогенный сахарный диабет, нефрогенный несахарный диабет, нефрогенный солевой диабет и фосфат-диабет, нефрогенная (токсикогенная) гемолитическая анемия).

Также нефрологию следует дифференцировать с неврологией (рабдомиолиз, потенцированном почечной полиневропатией поясничным люмбоишиалгическим синдромом, ЗНС-синдромом, поясничным радикулитным синдромом при мочекаменной болезни, уросепсисом при болезни Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваниях и синдромах, чаще всего обусловленных генетически, а также нейрохирургией (поскольку патология почек и выраженные нарушения зачастую дают психоневрологические симптомы, которые порой выходят на первый план, а уремическая и почечная энцефалопатия может давать псевдоопухолевую симптоматику, обусловливая также асептический менингит; сами же почки стоят на втором месте после верхнечелюстных пазух по метастазам опухолей в головной мозг).

Характерные признаки болезни почек:

  • ноющие боли в пояснице и спине;
  • почечная колика (боль в пояснице);
  • отеки;
  • нарушения мочеиспускания (учащенное мочеиспускание или его отсутствие – анурия);
  • изменение цвета мочи (кровь в моче, помутнение, камни, песок и др.).

Помимо явных симптомов болезней мочевыделительной системы, могут возникнуть слабость, тошнота, повышение температуры и артериального давления и другие проявления. Пациентов направляют к врачу-нефрологу по следующим причинам:

  • Острая почечная недостаточность— внезапное прекращение почечной функции.
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Гломерулонефрит.
  • Пиелонефритили инфекции нижних мочевых путей.
  • Гематурия(кровь в моче).
  • Камни в почках.
  • Рак почки— в основном клеточная карцинома почки.
  • Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани.

Урологи — врачи, специализирующиеся на хирургическом лечении заболеваний мочевыводящих путей:

  • Рак почки.
  • Камни в мочевыводящих путях.

При каких симптомах следует обращаться к нефрологу?

  • Увеличение либо снижение объема суточной мочи;
  • Изменение цвета или запаха мочи.  Отклонения в анализах мочи: протеинурия (белок в моче); гематурия (кровь в моче), появление крови в моче можно заметить по изменению цвета мочи от «прожилок» до темно-красного цвета.
  • Высокое артериальное давление; повышение давления у лиц молодого возраста
  • Почечная недостаточность – к сожалению, не имеющая симптомов на ранних стадиях, ее появление можно определить лишь по отклонениям в лабораторных тестах – повышение уровня креатинина и мочевины крови.
  • Воспалительные заболевания мочевой системы – цистит, пиелонефрит.
  • Появление отеков.

Состояния, которые требуют консультации и наблюдения нефролога:

  • Сахарный диабет, независимо от наличия диабетической нефропатии
  • Хроническая почечная недостаточность, пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность в прошлом.
  • Лекарственные поражения почек (длительный прием обезболивающих, мочегонных либо других препаратов).
  • Острый и хронический гломерулонефрит.
  • Острый и хронический пиелонефрит.
  • Поражения почек у пациентов с системными заболеваниями: системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, системными васкулитами.
  • Артериальная гипертензия.

В нефрологии важные подсказки о причине симптомов получают из истории болезни и анализов. Лабораторные тесты оценивают главным образом азотистый баланс: уровни мочевины, креатинина, миоглобина, метгемоглобина и других фракций гемоглобина, электролитов калия, магния, натрия, кальция и фосфата, маркеры pH электролитного баланса, скорость осаждения эритроцитов, анализ C-реактивного белка и уринализ, бактериологический посев мочи. Для уточнения причины патологии могут проводиться также пробы Пастернацкого, Зимницкого, анализы на глюкозу в моче и в крови, токси-пробы, пробы на парапротеины и на наличие анемии (в случае связи с гематологической патологией — сывороточное железо и его фракции, количественный и качественный общий анализ крови, анализы на эритроциты в моче). Набор образцов мочи за 24 часа может дать ценную информацию о фильтрующей способности почки, а также об уровне потери белков при некоторых заболеваниях. Важную информацию могут также знание энцефалопатийных, полинейропатийных, миопатийных, остеопатийных, артропатийных остеоалгических, миалгических, эндокриннопатийных, коагулопатийных, дерматопатийных клиник болезней почек. В случае инфекций (средиземноморская лихорадка с почечным синдромом) и интоксикаций (при употреблении наркотиков и алкоголя, пероральном, травматогенном — в случае укусов змей, медуз и пауков, контактно-бытовом, профессионально-патогенном, аспирационном-бронхорейном — отравлении двуокисью углерода), приёме гемолитических, нефролитических ядов): обязателен тщательно собранный анамнез.

Другие тесты, проводимые врачами-нефрологами:

  • Биопсияпочки — для получения тканевого диагноза заболевания.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого тракта.
  • Компьютерная томография.
  • Сцинтиграфия(радионуклидная медицина).
  • Ангиография— если подозревается поражение сосудов.
  • Экскреторная урография.
  • Дерматовенерологические пробы.

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БМАРП (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей — воздействие на конкретно-установленного возбудителя почечно щадящие антибиотики, противовирусные, антипаразитарные препараты. Дозы подбираются строго индивидуально, в зависимости от спектра нефротоксичности, степени почечной экскрекции конкретного лекарства, от клиренса креатинина и общей тяжести состояния больного. При диабетической нефропатии — коррекция уровня глюкозы крови. При токсикогенном генезе: своевременно введенный специфический антидот или комплексон, энтеросорбенты, адсорбенты, ксенобиотики, пробиотики, очистительные клизмы, регулирующие окислительно-восстановительные процессы средства, кишечный диализ, витаминные комплексы, диуретики. При травматогенном и гнойно-септическом, полиорганной недостаточности генезе: своевременное хирургическое устранение травматических и гнойно-септических очагов (в первую очередь, в системе верхних и нижних дыхательных путей), своевременная борьба с ДВС и ВСД синдромами, с травматическим и ожоговым шоком.

Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона и других. Неспецифическим, но крайне важным лечением, является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. симптоматическое при нефрогенных ЖКТ-кровотечениях. При развитии терминальной и претерминальной стадий почечной недостаточности необходим диализ (гемодиализ и другие экстракорпоральные методы очищения), или трансплантация почки. Важная роль в лечении патологии почек со снижением их функции также отдаётся натуральным биопрепаратам (леспенефрил) и лекарственным травам (ортосифон, листья брусники, урологические сборы, почечный чай).

Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые (изменяемые) факторы риска развития и прогрессирования ХБП. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что значения индекса массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 у молодых людей, даже при отсутствии у них специфической почечной патологии, артериальной гипертензии и сахарного диабета, ассоциируются с нарастанием риска развития ТПН. Показано, что гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ и фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с ИМТ 25≥ кг/м2 при высоком потреблении соли. Поэтому пациентам с ХБП и(или) лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела (поддержание индекса массы тела в пределах 20–25 кг/м2 за счет коррекции калорийности рациона и достаточной физической активности – при отсутствии противопоказаний 30 мин аэробных нагрузок, например, быстрая ходьба, не менее 4–5 дней в неделю) и ограничению поваренной соли в пище. Не менее значимыми в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии. При этом негативное влияние курения на состояние почек имеет место как у мужчин, так и женщин. Наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников. Результаты исследования, выполненного в России, также показали, что у пациентов с коронарной болезнью сердца без явных признаков «первичной почечной патологии» величины рСКФ оказываются достоверно ниже, чем у никогда не куривших больных. Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием артериальной гипертензии, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Однако повреждающее действие высокосолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хлорида натрия на системную и внутрипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом артериального давления (АД). Имеющиеся в настоящее время данные дают основания рекомендовать пациентам с ХБП и лицам, относящимся к группе риска по ХБП, суточное потребление натрия <2,4 г (что соответствует <6,0 г поваренной соли).

Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, которым предшествуют ряд метаболических расстройств. У людей с данными нарушениями более высокий, чем в общей популяции, риск развития ХБП и терминальной почечной недостаточности. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется микроальбуминурия, и у данной категории лиц при уже имеющемся каком-либо заболевании почек темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз – наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции людей с ожирением. Появились данные, указывающие на возможность обратного развития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе почечных, изменений, что достигается в результате коррекции ожирения путем уменьшения калорийности питания, хирургических вмешательств, приема снижающих гастроинтестинальную абсорбцию энергосодержащих веществ. Вероятность развития ХБП возрастает при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение находит яркое подтверждение при метаболическом синдроме. Оказалось, что распространенность ХБП в общей популяции при наличии одного фактора риска (СКФ< 60 мл/мин) увеличивалась с 0,9 до 9,2%, если присутствовали все пять признаков метаболического синдрома. Соответственно этому распространенность микроальбуминурии возрастала с 4,9 до 20,1%.

Лечебное питание. Хорошо известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации (Kf). Снижение Kf в данных условиях рассматривается в качестве реакции, призванной ограничить неконтролируемый рост СКФ в отдельном нефроне. Понятно, что в такой ситуации уменьшение величины Kf должно приводить к усугублению интрагломерулярной гипертензии. Очевидно, такие изменения могут способствовать акцелерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму. Однако влияние значительного количества протеинов в рационе на состояние почек не исчерпывается только гемодинамическими эффектами. Например, на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию активных форм кислорода. Последние, в свою очередь, активируют сигнальные пути митоген-активируемых протеинкиназ, протенкиназы С и активаторов транскрипции. Это сопровождается нарастанием экспрессии провоспалительных (NF-κB, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, фактора некроза опухолей-α) и профибротических (трансформирующего фактора роста-β, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что, в конечном итоге, приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование почечных повреждений в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина-1. Необходимо отметить, что вопрос о взаимоотношениях между потреблением белков и состоянием почек крайне сложен. По-видимому, такие взаимосвязи определяются не только количеством, но и качеством пищевого протеина. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные. При этом, протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием.

В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется довольно много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6–0,8–1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными. Тем не менее, последние накопленные данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при. У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.