Холтеровское мониторирование

Важно прожить свои годы здоровым и активным, а не инвалидом после перенесенного инфаркта или инсульта. Предотвратить эти опасные заболевания реально, нужно только более активно заниматься своим здоровьем и при первых жалобах обращаться к врачам. Суточное мониторирование ЭКГ (электрокардиограмма) и суточное мониторирование АД (артериальное давление) в настоящее время являются основными современными, неинвазивными методами оценки функционального состояния сердца. Обычная ЭКГ не предвидит риск инфаркта миокарда, она его только констатирует, когда он уже случится. Суточная запись оценивает ЭКГ не только в покое, но и на фоне нагрузки, что позволяет выявить угрозу инфаркта, а значит, дает возможность вовремя обратиться к кардиологу, вовремя выполнить коронарографию и не допустить развития инфаркта миокарда. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии и т.д.

Классическое название метода — холтеровское мониторирование (далее ХМ), используется, для методики непрерывной записи электрокардиограммы (ЭКГ) на твердотельный носитель в нескольких отведениях ЭКГ, в условиях свободной активности пациента, с последующей дешифровкой в режиме off line на специальных дешифраторах. Исторически используется еще несколько названий метода — в США методика чаще обозначается, как амбулаторное ЭКГ мониторирование, также используются термины динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру. Термин холтеровское мониторирование АД, как иногда предлагают некоторые авторы, неприемлем и некорректен, так как обозначает принципиально другую методику, не относящуюся к регистрации ЭКГ сигнала (как собственно суточного мониторирования ЭЭГ или других биомаркеров).

Методика комбинированного суточного мониторирования ЭКГ и АД высокоинформативна и абсолютно безопасна для пациента. Методика комбинированного суточного мониторирования АД и ЭКГ позволяет оценить изменение артериального давления и деятельности сердца в условиях обычной активности пациента и выявить:

взаимосвязь между артериальной гипертензией и приступами стенокардии,
связь приступов снижения артериального давления, проявляющихся слабостью, головными болями, обмороками, и нарушений сердечного ритма.

Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) – оно же холтеровское мониторирование (ХМ), оно же мониторирование по методу Холтера. Холтер – это фамилия автора метода, который предложил проводить мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. В настоящее время существует оборудование, позволяющее непрерывно мониторировать ЭКГ до 7 суток при необходимости, например, для выявления вариабельности аритмии. С другой стороны, если время и условия возникновения интересующих симптомов известны, то можно использовать оборудование для холтеровского мониторирования буквально в течение нескольких часов с хорошим диагностическим результатом. Цель проведения суточного мониторирования ЭКГ – запись ЭКГ в течение длительного времени (12, 24, 48 часов и т.д.) для поиска нарушений ритма, проводимости или ишемических изменений. Для проведения СМ ЭКГ используется специальное оборудование, позволяющее вести запись ЭКГ не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях. Используются специальные приборы – мониторы, которые являются автономными и имеют все необходимое для записи ЭКГ и ее сохранения в памяти с последующей передачей на ЭВМ для расшифровки и оценки врачом. Технически эти устройства у разных производителей сильно отличаются по носителю информации, электродам и источникам питания. Электроды используют двухполюсные, одноразовые и многоразовые. Одноразовые электроды лучше крепятся, дают более чистую запись. Тип крепления сверху или сбоку влияет на качество записи. При креплении сверху будет меньше помех. Количество электродов и их цветовое обозначение у разных производителей будут различными. В зависимости от прибора количество отведений может быть от 2 до 12. Для оценки нарушений ритма и проводимости обычно достаточно 2 отведения. Для оценки ишемических изменений 2 отведения дадут 90% достоверности. При 3 отведениях выявляемость ишемии увеличится до 92-98%.

Все компоненты исследования: регистраторы или мониторы (это синонимы), количество отведений, расположение и цветовая индикация электродов, возможности анализа ритма сердца на дешифраторах, могут значительно варьироваться по набору опций и дизайну у различных производителей, но неизменной остается базовая часть методики: регистрация ЭКГ в 2–3 отведениях продолжительностью от 18 до 24 часов в условиях свободной активности пациента (или у стационарного больного). По показаниям, техническим возможностям или обстоятельствам могут использоваться более короткие или длительные периоды записи (например, только ночь, период специфической активности в спорте, многодневное мониторирование, технические причины и т.д.). В этом случае следует указать в финальном протоколе продолжительность записи, показания или причины изменения стандартных установок. Производители могут включать в свои приборы различные дополнительные опции кроме оценки ЭКГ (анализ вариабельности ритма сердца, автоматические опции оценки интервала QT, анализ поздних потенциалов предсердий и желудочков, пневмограммы или других параметров). Расширение за счет этого базового ХМ, увеличение отведений регистрации, регистрации других биометрических параметров называются полифункциональным мониторированием. Оно является расширением традиционной методики, часто самостоятельным методом исследования (например, суточное мониторирование артериального давления — СМАД) и требующим расширения времени для анализа и дополнительных знаний от специалиста, проводящего исследование. 1. Оценка ритма – синусовый, мерцательная аритмия и т.д. Циркадный индекс (ЦИ): ЧСС за время бодрствования / ЧСС за время ночного сна. В норме ЦИ = 1,2-1,3, т.е. днем ЧСС на 20-30% выше, чем ночью. Снижение этого показателя свидетельствует о гиперсимпатикотонии и снижении тонуса вагуса.

Оценка аритмий – вручную или автоматически. В современных приборах обязательно происходит автоматическая расшифровка и группировка комплексов ЭКГ на нормальные и патологические. Патологические в свою очередь также подразделяются на группы: одиночные, парные, групповые, наджелудочковые, желудочковые и т.п.
Оценка ишемии. Признаком ишемии при ХМ являются изменения сегмента ST, чаще речь идет о его горизонтальной депрессии. Изменения зубца «Т» могут быть связаны с очень большим количеством причин, они описываются, но не имеют однозначной трактовки как ишемия.

Показания к длительному мониторированию ЭКГ по методу Холтера (по рекомендациям American College of Cardiology и American Heart Association, 1999 г.). Выделяются 3 класса:

Состояния, при которых холтеровское мониторирование – полезный и необходимый тест (абсолютные показания).
Состояния, при которых холтеровское мониторирование часто используется, однако его информативность является предметом для обсуждения (относительные показания).
Состояния, при которых холтеровское мониторирование не является необходимым тестом (коллегиальное решение). Обращает на себя внимание тот факт, что СМ ЭКГ предназначено в первую очередь для поиска нарушений ритма и проводимости. Выявление ишемии миокарда стоит на последнем месте, так как данная методика обладает не самой высокой чувствительностью и специфичностью для поиска ишемии. Дневник пациента: нагрузка, покой, походить, сон. Позиционные пробы. При наличии в результатах ХМ каких-либо нарушений очень важно понимать, когда и при каких условиях они возникли (экстрасистолия проявляется с постоянной частотой или имеет существенные различия в течение суток, ишемические изменения выявлены в покое или при нагрузке). Обо всем этом расскажет дневник пациента. Там должно быть отражено все, что с ним происходило. Обязательно указывается физическая активность, сон. Если пациент сидел, то записывать детали не обязательно. Если были неприятные ощущения, то необходимо подробно указать, что в этот момент делал пациент. Форма комплекса QRS и положение сегмента ST могут сильно зависеть от положения тела. Для адекватной оценки изменений QRS и ST желательно провести так называемые «позиционные пробы», т.е. пациент находится по 5 минут на правом боку, спине, левом боку, на животе и в положении стоя. Время четко фиксируется в дневнике. Это поможет при расшифровке СМ ЭКГ. Со времени своего изобретения методика холтеровского мониторирования (ХМ) получила широкое распространение в клинической практике. Сегодня ХМ используется практически у 100% кардиологических больных и крайне широко (но порой дискутабельно с точки зрения необходимости) — в других нозологических группах. ХМ является одной из методик электрокардиографии, однако интерпретация ЭКГ изменений по результатам ХМ имеет ряд существенных особенностей и лимитов, по сравнению с традиционной 12 канальной ЭКГ покоя. Новым направлением является телемониторинг ЭКГ, который позволяет контролировать ЭКГ больного дистанционно в режиме on line, так и в имплантируемых антиаритмических устройствах. Появились современные наружные и имплантированные устройства, которые способны обеспечить непрерывную регистрацию ЭКГ или 24 часовую кольцевую память с беспроводной передачей (в реальном времени) ее в сервисный центр. Ежедневные и срочные сообщения для предупреждения событий посылаются из центра к врачу.

Современная медицина рекомендует проведение электрокардиографии и расшифровку полученной электрокардиограммы всем пациентам, имеющим проблемы с сердечно-сосудистой системой. Электрокардиография, проводимая по Холтеру, не имеет противопоказаний для обследования. Холтеровское мониторирование – неинвазивный метод оценки функции сердца. Риски, связанные с холтеровским мониторированием, редки. Длительное применение клейких участков электрода может вызвать раздражение кожи. Возможны и другие риски в зависимости от определенного заболевания. Некоторые факторы или условия могут повлиять на результаты холтеровского мониторирования: непосредственная близость от магнитов, металлоискателей, высоковольтных электрических проводов и электроприборов, таких как бритвы, зубные щетки и фены, курение, определенные лекарства, чрезмерная потливость, которая может ослабить контакт электродов с телом. Суточное мониторирование ЭКГ и АД может быть показано каждому пациенту, хотя бы раз обратившему внимание на проблемы с сердцем или изменения артериального давления. Результирующей частью проведенного исследования является финальный протокол. Основная задача финального протокола — дать лечащему врачу максимально объективный документ, с обязательным отражением всех параметров ритма сердца, способных в той или иной мере повлиять на тактику лечения и прогноз больного. Необходимо документирование всех оцениваемых параметров исследования: таблиц, трендов, всех образцов нормальной и атипичной ЭКГ, нарушений ритма, графиков, цифровых показателей используемых дополнительных опций и т.д., интерпретация полученных данных, сравнение со специфическими нормативными параметрами (в том числе поло-возрастными). В заключение дается резюме врача, проводившего исследование, комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров, к которым относятся:

ЧСС по данным автоматического анализа.
Анализ ЭКГ.
Экстрасистолия.
Тахикардии.
Брадиаритмии.
Симптоматика.
Оценка сегмента ST и зубца Т.
Оценка интервала QT (соответственно возможностям используемой аппаратуры).

При наличии соответствующих дополнительных опций, они интерпретируются на основании изложенных в соответствующих разделах настоящего руководства нормативных значений и клинико-физиологической интерпретации. Дополнительные методы оценки ритма сердца могут быть также включены в финальный протокол, если у врача есть ясное понимание значения и интерпретации данного метода, которое может быть полезным для постановки диагноза, определения тактики терапии, оценки тяжести состояния больного, определения ее эффективности.