revmatologia

Ревматология (от ревматизм) — специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний. Сам термин «ревматология» происходит от греческого слова «ρεύμα», означающего «поток, река» (буквальное значение: «вещество, которое течет», то есть, жидкость, вызывающая различные болезни и суффикса «-логос», означающего «изучение»). Ревматические болезни — это группа заболеваний, протекающих преимущественно с системным или локальным поражением соединительной ткани. Предметом изучения ревматологии являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и системные заболевания соединительной ткани (устаревшее название — коллагенозы). На другом полюсе дифференциальной диагностики заболеваний ревматологии находится травматология-ортопедия и септическая хирургия.

Ревматология также тесно сотрудничает с эндокринологией, нефрологией, с гематологией, с кардиологией, сосудистой хирургией, спортивной медициной; и опосредованно – с инфектологией, токсикологией, иммунологией, онкологией, радиобиологией, биофизикой, неврологией и нейрохирургией. В большинстве своём все заболевания ревматологического профиля объединяет наличие воспаления и нарушение иммунных процессов. Ревматология подразделяется на детскую и взрослую, т. к. в детском возрасте ревматологические болезни имеют свои особенности дебюта, течения и лечения.

Археологические изучения египетских мумий обнаружили, что заболевание, которое в настоящее время называется анкилозирующий спондилоартрит известно человечеству с античных времен.  Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 году до н.э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США.  Хотя подагра называлась в средневековой медицинской литературе термином «gutta», латинским эквивалентом слова «капля» яда (поха), Гиппократ впервые в V в. до н.э. описал клинические симптомы подагрического артрита вследствие переедания и неправильной диеты у сексуально активных мужчин и женщин в постменопаузе, а в 400 г. до н.э. описал «людей, у которых кожа натянутая, сухая и плотная; болезнь заканчивается без выделения пота» при склеродермии. В 1642 году термин «ревматизм» был введен в литературу французским врачом доктором Балло (G. Baillou), который подчеркивал, что артрит может быть проявлением системного заболевания. В 1940г. Bernard Comroe предложил термин «ревматолог», а в 1949г. Hollander использовал термин «ревматология» в своем учебнике по артритам и болезненным состояниям (“Arthritis and Allied Conditions”).

В настоящее время из международной классификации изъят такой диагноз как ревматизм. Вместо него Всемирная организация здравоохранения рекомендует употреблять, например, термин «острая ревматическая лихорадка» (раньше это называлось активной фазой ревматизма). Guillaume Baillou утверждал, что «артрит в суставе — это ревматизм во всем организме«, давая понять, что артрит всего лишь проявление системного процесса. Многие болезни суставов являются аутоиммунными, то есть когда организм направляет агрессию против собственных суставов, буквально отторгает их.

К ревматическим болезням относятся более 120 разнообразных по происхождению нозологических форм, преимущественно системного, реже локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий и костей. К ним относятся болезни с преобладающим поражением суставов; васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани; истинный ревматизм. Также к ревматическим заболеваниям относятся: ревматический артрит; ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит; приобретенные ревматические пороки сердца; болезнь Бехтерева; болезнь Педжета; феномен Рейно (поражение мелких артерий пальцев); подагрический артрит; системная склеродермия; системная красная волчанка; бурсит (заболевание околосуставных мягких тканей); системные васкулиты и др. Эта обширная группа заболеваний лидирует по частоте встречаемости среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Большинство болезней этой группы не представляют большой опасности, однако существенно снижают качество жизни заболевшего.

К околосуставным тканям относят сухожилия мышц, их синовиальные влагалища, места прикрепления сухожилий к кости — энтезисы, слизистые сумки — бурсы, связки, фасции, апоневрозы, мышцы, окружающие сустав.  Воспалительный процесс может быть локализован в любом из этих образований и, соответственно, быть определен как тендинит (воспаление сухожилия), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты/энтезопатии (воспаление энтезисов), лигаментиты (воспаления связок), фиброзиты (воспаления апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаление участков мышц прилегающих к сухожилию). На практике часто пользуются термином “периартрит” для описания поражения любых околосуставных мягкотканных структур. Для успешной терапии нужно стремиться к более точной топической диагностике, пытаться ответить на вопрос «Что поражено?» — сухожилие, бурса и т.д., и какая конкретно мышца или сумка. Так, например, под обобщенным диагнозом  “плече-лопаточный периартрит” часто скрываются различные по локализации процессы – субакромиальный бурсит, субдельтовидный бурсит, тендинит длинной головки бицепса, тендинит подостной мышцы и т.д.

Остеоартроз (новолат. osteoarthrosis, от др.-греч. ὀστέον — кость, ἄρθρον — сустав) претендует на второе место по частоте среди всех заболеваний суставов. Терминологические определения — деформирующий остеоартроз (ДОА), артроздеформирующий артроз — в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы. Чаще всего термин «остеоартроз» применяется для обозначения хронического прогрессирующего заболевания синовиальных суставов. Остеоартроз — разнородное по своей природе, преимущественно невоспалительное заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов ремоделяции (перестройки, возобновления) хрящевой ткани с вовлечением в патологический процесс всех компонентов сустава: субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Остеоартроз может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и мало выражен. Когда причина остеоартроза не выяснена, говорят о первичном артрозе. При вторичном артрозе четко прослеживаются причинно-следственные связи. Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз). Некоторые распространённые виды остеоартроза получили отдельные названия. В частности, термин «гонартроз» (от др.-греч. γόνυ — колено) используют для обозначения артроза коленного сустава, «коксартроз» (от лат. coxa — бедро) — для обозначения артроза тазобедренного сустава.

Другим часто встречающимся ревматическим заболеванием является остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, изменением ее микроструктуры, которые приводят к болевому синдрому в области позвоночника, значительному увеличению хрупкости костей и увеличению риска развития переломов. В основе остеопороза лежит нарушение равновесия между воспроизводством кости и ее рассасыванием (нарушения ремоделяции).

Ревматологическая патология может дебютировать в любой возрастной группе, однако есть ряд заболеваний, чаще встречающихся в более зрелом возрасте (после 45-50 лет), например ревматическая полимиалгия, остеоартроз и остеопороз, хотя бывают случаи возникновения у молодых, но весьма редко. Есть у ревматических заболеваний «предпочтения» по половому различию. Так, подагра, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит встречаются, как правило, у мужчин. А ревматоидный артрит, ДЗСТ, ревматическая полимиалгия, васкулиты — чаще у женщин.

На сегодняшний день причина возникновения ревматических заболеваний известнa для немногих заболеваний. Так, причиной для развития ревматической лихорадки является бетагемолитический стрептококк А. Приобретённые пороки сердца − это последствия либо неадекватно леченой ангины, ревматической лихорадки, хронического инфекционного очага в организме, либо перенесенная на ногах инфекция, которая мало проявляла себя.

Остеоартроз (остеоартрит в западной терминологии); это заболевание, относящееся к дегенеративным болезням опорно-двигательного аппарата. Возникает преимущественно после 50 -55 лет у женщин, у мужчин после 55-60 лет и к 70 годам почти в равной степени им страдают лица обоего пола. Считается, что причиной является «изнашиваемость» хряща, выстилающего поверхность сустава.

Остеопороз — заболевание скелета, при котором происходит снижение прочности костной ткани и повышается риск переломов. Причин для возникновения остеопороза много, но в подавляющем большинстве случаев это сенильный остеопороз, т.е. старческий.

Реактивные артриты − это артриты, развившиеся после острой кишечной или урогенитальной инфекции. Также артриты могут быть вызваны микробной или вирусной инфекцией, как последствия после перенесенного гриппа, проявления вирусных гепатитов, так и «награда» от любимых домашних питомцев или спутников жизни. Для сельских жителей и любителей термически необработанных молочных продуктов, например, парного молока, характерны артриты, вызванные бруцеллами. Однако в случаях с остеопорозом и остеоартрозом есть исключения в отношении дебютного возраста. Так, артроз может развиться и в молодом возрасте на фоне интенсивных физических нагрузок и травматизации суставов, например, у профессиональных спортсменов. А остеопороз может развиться на фоне гормонального сбоя, например, у женщин детородного возраста, прооперированных по поводу заболеваний щитовиднойжелезы, яичников или матки, с удалением указанных органов и не получавших заместительную терапию.

Таким образом, для большинства ревматических болезней вопрос о причине возникновения остаётся без однозначного ответа. Гипотез и теоретических выкладок много, но считается, что основа для заболеваний одна: генотип, который достался пациенту от всех его предков. А под влиянием провоцирующих факторов (избыточное загорание, гормональные сдвиги, нервные потрясения, инфекции, интоксикации и др.) запускается работа определённых имеющихся генов или одного гена, которые приводят к сдвигу иммунологического баланса и развитию аутоиммунного воспаления.

Подавляющее большинство людей мало знает свою родословную по заболеваниям, в лучшем случае знания прекращаются на дедушках и бабушках. А чем страдали предки более старших поколений? Прадедушки и прабабушки? Ведь раньше не было тех диагностических возможностей, наработанных клинических данных, которыми располагаем мы сейчас. Хорошо, если пациенты вспоминают и описывают какие-то характерные черты, подходящие для того или иного заболевания, порой это помогает заподозрить патологию. А генетическую информацию мы несём в себе многих сотен, тысяч поколений наших предков, и у кого в какой момент и как именно «ген пробьется в признак», т.е. проявится заболеванием, никому заведомо не известно. Поэтому относитесь внимательно и уважительно к тому здоровью, которое имеете, чтобы не пропустить дебют патологии, своевременно диагностировать, начать лечение и сохранить привычное качество жизни. При обследовании пациента с подозрением на ревматологическое заболевание нередко приходится прибегать к консультации других узких специалистов, т.к. ревматологическая сфера постоянно смыкается с разными областями медицины, где могут встречаться схожие синдромы (кардиологией, фтизиатрией, онкологией, инфекцией, гематологией и др.). В том и заключается коварство ревмапатологии, что далеко не всегда заболевание проявляет себя характерным именно для него набором симптомов и синдромов, а в большинстве случаев маскируется под другие. Поэтому ревматологическим пациентам нужно запастись большим терпением, пунктуальностью и дисциплинированностью при выполнении рекомендаций и назначений ревматолога, ведь от точности постановки диагноза будет зависеть выбор лекарственных препаратов.

На сегоднящий день есть чёткие рекомендации американской ревматологической ассоциации по поводу того, в каких случаях следует обратиться к ревматологу, которыми должны пользоваться в своих действиях все врачи. Однако пациент по разным причинам может потерять неопределённое количество времени, пока дойдёт до ревматолога. За это время может исказиться клиническая картина, изменятся характерные лабораторные показатели, что приведёт к несвоевременной диагностике и поздно начатому лечению. Итак, если в течение не менее 1-2 недель:

  • сохраняются боли в суставах,
  • имеется скованность по утрам и требуется не менее 30 минут, чтобы «размять» суставы для более комфортного движения,
  • чувство одеревенелости в спине, особенно в пояснично-крестцовом отделе у мужчин,
  • держится повышенная температура тела,
  • имеется дефигурация суставов за счёт костных изменений, припухлость или отёчность в области суставов,
  • сустав на ощупь теплее окружающих тканей до горячего,
  • боли, ломота в мышцах, слабость в конечностях,
  • узловатые образования от розового до багрово-синюшных на кожных покровах,
  • недавно, не менее 1 мес., перенесенная острая кишечная инфекция, урогенитальная инфекция,
  • покраснения щёк и лба, без тенденции к убыванию,
  • участки уплотнения кожи, с нарушением чувствительности, изменением внешнего вида,
  • уменьшение роста и переломы костей,
  • появление стрий, растяжек на коже без предшествующего похудания или беременности,
  • острые головные боли с чёткой локализацией, особенно в сочетании с субфебрильной температурой или проливным потом, или слабостью,
  • вышеуказанные симптомы в различном сочетании, или возникшие после провоцирующих факторов,
  • акушерская патология в виде невынашивания, спонтанных абортов,
  • среди кровных родственников наличие ревматического заболевания и появление схожих симптомов,

Как известно, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) первое десятилетие 21 века провозгласила «декадой костей и суставов«. Суставной синдром, то есть боли в суставах, поражение их структур, наблюдается более чем при 200 заболеваниях и синдромах. После гнойных (вызванных болезнетворными бактериями) артритов необратимая (то есть безвозвратная) утрата функции сустава происходит у 25%-50% пациентов! А 5% -15% заболевших умирают! Страшная статистика. Вот почему, почувствовав боль в суставе (суставах), а особенно боль, сопровождающуюся повышением температуры тела, необходимо не заниматься самолечением, а как можно скорее обратиться к компетентному врачу. То есть следует заподозрить возможное проявление ревматологического заболевания и обратиться на осмотр к ревматологу.