РЕАБИЛИТОЛОГИЯ

Реабилитология, или иначе реабилитационная медицина, или восстановительная медицина — раздел медицины, изучающий процессы реабилитации, восстановления при или после различных заболеваний, а также процессы реабилитации инвалидов, лиц с теми или иными физическими и психическими дефектами или ограниченными возможностями. Реабилитология — новая синтезная наука, интегрирующая медицину, педагогику, психологию, физическую культуру, курортологию и экологию. В сферу интересов реабилитологии, как науки, входит исследование закономерностей процессов реабилитации, методов проведения реабилитационных мероприятий и форм оптимальной организации системы реабилитации.

Реабилитация (фр. Rehabilitation, от лат. “re” — вновь + “habilis” — удобный, приспособленный) в медицине — комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями, которые попадают в перечень лечащихся. Реабилитация проводится при некоторых заболеваниях внутренних органов, врожденных и приобретенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, последствиях тяжёлых травм, психических болезнях и т. д. Имеет особое значение реабилитация у детей с умственной отсталостью, с дефектами слуха, речи, зрения и др.

Реабилитация — это система лечебно-педагогических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических состояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате трудоспособности. Понимание сущности реабилитации непосредственно связано с формулировкой понятий «здоровье» и «болезнь».

Реабилитация имеет целью по возможности быстро восстановить способность жить и трудиться в обычной среде.

Согласно определению ВОЗ «реабилитация – это использование всех доступных средств и/или методов, позволяющих максимально сократить воздействие факторов нетрудоспособности и ухудшения состояния здоровья, а также способствующие достижению людьми с ограничениями (нетрудоспособностью) оптимальной социальной интеграции». Например, в настоящее время все современные мультидисциплинарные методы реабилитации пациентов с хроническими болями основаны на мультифакториальной биопсихосоциальной модели боли, в том смысле, что в ее этиологии задействованы физические, психологические, социальные и профессиональные факторы. Таким образом, адекватная реабилитация должна включать в себя 3 фундаментальных аспекта:

рассмотрение всех без исключения аспектов качества жизни человека;
рассмотрение индивидуума (пациента) как первичную цель реабилитационного процесса;
обеспечение непрерывности и тесной взаимосвязи всех интервенционных методов.

В качестве теоретической основы медицинской реабилитации взята трехмерная концепция болезни, разработанная экспертами ВОЗ (Женева, 1980 г.) и представленная как дополнение к Международной статистической классификации болезней. Согласно этой концепции, выделяют три уровня медико-биологических и социальных последствий болезни:

Повреждение (impairment) – любая аномалия или утрата морфологической целостности анатомическими структурами, сопровождаемая расстройством или потерей физиологических функций.
Нарушение жизнедеятельности (disability) – потеря или ограничение возможности полноценно осуществлять повседневную деятельность, которые возникают в результате повреждения, в пределах, считающихся нормальными для человеческого общества.
Социальные ограничения (handicap) – нарушения жизнедеятельности, возникающие в результате повреждения и ограничивающие выполнение социальной роли.

В последнее время в систему реабилитационных понятий введено понятие «качество жизни» (качество жизни, связанное со здоровьем – healthrelated quality of life). Качество жизни рассматривают как интегральную оценку здоровья и эффективности реабилитации.

Реабилитация — это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально — оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе (Комитет экспертов ВОЗ 1980 г.). Подсистемы реабилитации: медицинская реабилитация (центры реабилитации системы здравоохранения); социальная реабилитация (служба социальной защиты); профессиональная реабилитация (профориентация).

Целостный подход к реабилитируемому пациенту требует отношения к нему не как носителю комплекса жалоб, симптомов и повреждений, а как целостному био-психо-социальному субъекту со всей присущей ему индивидуальной системой взаимосвязей с обществом и его членами. В современной концепции реабилитация рассматривается как комплексный процесс, включающий ряд основных аспектов.

Медицинский аспект – восстановление, коррекция или компенсация утраченных и дефицитных физиологических функций. Средства реабилитации — научно обоснованный индивидуальный комплекс различных методов лечения (фармакологическое, хирургическое, физиотерапевтическое, рефлексотерапевтическое, психотерапевтическое, диетическое). По мере возрастания двигательной активности пациента интенсивнее активируются механизмы саногенеза за счет регламентируемых лечебных физических нагрузок. (Уже на госпитальном этапе к реабилитации должны подключаться психотерапевт, психолог, а также, возможно, педагог).
Физический аспект – воссоздание исходного или нового (оптимального) уровня двигательной дееспособности пациента в быту и достижимой социальной среде. Проводится начиная с госпитального этапа реабилитации средствами кинезотерапии (лечебной физкультуры) как одного из направлений рефлексотерапии. Последовательное, адекватное и оптимальное применение лечебных физических нагрузок обеспечивает целенаправленный патогенетический и генерализованный (общий) эффект на организм пациента. В результате стимулируются механизмы неспецифической резистентности, гипосенсибилизации, участвует в коррекции нарушенного психологического статуса реабилитируемого человека.
Психологический аспект – коррекция психического статуса пациента, измененного основной патологией для профилактики возможной соматизации нарушений психических функций пациента, адаптации его к прежней (или новой) бытовой и социальной среде. Коррекции может подвергаться навязчивое чувство ущербности в бытовой, семейной, профессиональной, социокультурной средах, различного рода фобии и т.п. В результате формируется психология уверенности в достижении отдаленных задач реабилитационного процесса, создается устойчивая мотивация к достижению его декларируемой цели. В ряде случаев использование психологических методик направлено не только на самого пациента, но и на лиц его ближайшего социального окружения.
Профессиональный аспект – профессиональное обучение (переобучение) и трудоустройство, адекватные сформировавшемуся стойкому дефекту физических и психических функций. Профессиональная реабилитация базируется на анализе формы и тяжести патологического процесса, характера и степени дефицита функций, особенностей психологического статуса и профиля личности пациента, его исходного образовательного уровня. Профессиональное образование лиц с ограниченными физическими возможностями требует нестандартных, специфичных методик и технологий. Трудоустройство такого сотрудника возможно в обычных и специализированных учреждениях; может требовать особого оборудования его рабочего места.
Социально-экономический аспект – включает социально-медицинскую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-средовую, социально-бытовую формы реабилитации. Их целью является воссоздание утраченных и нарушенных общественных связей и отношений пациента или формирование новых (вынужденных), устранение социальных ограничений, вызванных патологией. Этот аспект является подчиненным по отношению к предыдущим видам реабилитации, дополняется рядом специфических форм и средств (включая систематический патронаж). Степень снижения зависимости реабилитируемой личности в удовлетворении своих жизненных потребностей от членов семьи и социального окружения является конечным критерием эффективности всей реабилитационной программы в целом.

Между тем в последние годы формируется очевидная интернациональная тенденция к формированию систем здравоохранения, базирующихся на научных доказательствах и фактах и требующих внедрения и применения таких методов лечения, которые наиболее убедительно подтвердили свою эффективность и безопасность в отношении подавляющего большинства пациентов в популяции с определенным заболеванием.

Реабилитация предусматривает лечебно-педагогическую коррекцию двигательной, психической и речевой сферы в отношении детей старшего возраста и взрослых. Есть ряд патологических факторов, которые инвалидизируют больного и ставят вопрос о необходимости проведения абилитации или реабилитации. Среди таких факторов — различные внутриутробные поражения нервной системы, родовые черепно-мозговые травмы. У детей более старшего возраста к инвалидизирующим поражениям нервной системы могут приводить травмы головного и спинного мозга, инфекционно-воспалительные заболевания (последствия перенесенных энцефалитов, арахноидитов, менингитов, полиомиелита), дегенеративные заболевания нервной и нервно-мышечной систем. У взрослых наиболее частой причиной инвалидизирующих состояний являются сосудистые заболевания с нарушением мозгового кровообращения.

«В настоящее время под восстановительной медициной понимается профилактическая система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека и повышение уровня его здоровья, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии, путём применения преимущественно немедикаментозных методов, с целью вторичной профилактики хронических заболеваний и долечивания больных после остро перенесенных болезней». На всех этапах медицинской реабилитации применяется комплексное лечение, предусматривающее восстановление нарушенных функций с помощью лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических, ортопедических процедур, медикаментозных средств. Важным элементом комплексного подхода к реабилитации является применение аппаратных средств, которые облегчают работу и расширяют возможности специалистов в области лечебной физкультуры и физиотерапии, что позволяет улучшить итоговый результат реабилитации. Это аппараты, разработанные для тренировки хождения или восстановления функции руки и кисти.

Реабилитационные программы с применением консервативных (немедикаментозных) методов лечения разрабатываются индивидуально для каждого пациента на основе клинического диагноза и включают следующие компоненты: мобилизация/манипуляции, упражнения на развитие гибкости, упражнения на укрепление мышц, физические упражнения на выносливость, массаж, модальности с использованием тепла и холода, различные физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез, чрескожная электронейромостимуляция, применение поверхностных и глубоких термальных модальностей и т.д.), различные варианты мануальной терапии (манипуляции, мобилизации, тракции), различные методы рефлексотерапии (иглотерапия, прижигание, кровопускание, поверхностная иглотерапия, точечный массаж, вакуумтерапия, фармакопунктура, гирудотерапия, апитоксинотерапия и т.п.).

Число адаптированных к трудовой деятельности лиц может возрасти за счёт правильно осуществляемых реабилитационных мероприятий. Важно обеспечить преемственность этапов восстановительных мероприятий. Лечение должно быть своевременным и длительным. В случаях наличия у пациента хронической болевой симптоматики терапия должна фокусироваться на улучшении общей физической активности пациентов, несмотря на наличие болевого синдрома, а также на стимулировании активного участия пациента в социальной и профессиональной сфере. Причем подобные цели терапии имеют преференциальное значение в сравнении с простым купированием боли. С учетом этих аргументов при наличии субхронических и хронических болей в спине лечение пациентов, прежде всего, должно базироваться на программах наиболее эффективных физических упражнений с целью улучшения их функционального статуса, а также на применении когнитивно-поведенческих методов, направленных на ускорение возвращения его к профессиональной деятельности и социальной активности. Таким образом, терапия хронической боли, в том числе спинальной локализации теоретически основывается на мультидисциплинарном подходе с активным участием специалистов из различных областей медицины, в частности психологов, физиотерапевтов, врачей общей практики, специалистов в области профессиональной медицины, анестезиологов и др. В тоже время отмечающиеся в последние годы тенденции к модернизации здравоохранения, включающие сокращение количества клиник/стационаров и числа койко-мест, а также уменьшение числа дней нетрудоспособности пациентов, смещают баланс проблемы терапии хронических болей из области собственно терапевтической медицины в пользу реабилитационной медицины. В связи с этим концепция мультимодального подхода к «лечению» пациентов с хроническими болями в спине в настоящее время постепенно трансформируется в «мультидисциплинарную реабилитацию».

Для 80-85% всех реабилитационных контингентов восстановление трудоспособности достигается в процессе выполнения комплексной программы реабилитации, включающей медицинские, профессиональные и социально-психологические мероприятия. В международной науке и практике реабилитологии разработаны критерии оценки эффективности реабилитации. Большое внимание уделяется психологическому аспекту, т.к. успех реабилитации, во многом, зависит от активного участия в реабилитации больных.

Непосредственными объектами реабилитации являются:

— первичный контингент – больные, травмированные, раненые и реконвалесценты после различных заболеваний с временной утратой трудоспособности или ее снижением в различной степени;

— вторичный контингент – больные хроническими заболеваниями, пострадавшие с последствиями травм и ранений со стойкой утратой трудоспособности и временной инвалидностью, у которых в результате принятых мер возможна положительная коррекция; — третичный, или постоянный, контингент – инвалиды с последствиями заболеваний, травм и ранений с различной степенью стойкой утраты трудоспособности.

Детальное неврологическое, психолого-педагогическое и логопедическое обследование детей с тяжелыми поражениями нервной системы, настойчивая и кропотливая работа специалистов по реабилитации, направленная на восстановление нарушенных функций, нейромоторное перевоспитание позволяют произвести частичную или полную адаптацию инвалидов как детей, так и взрослых в обществе. Реабилитация инвалидов — система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Реабилитационный потенциал пациента – научно обоснованный предел возможного восстановления дефицитных (нарушенных) физиологических функций в конкретном клиническом случае. Разработка частной реабилитационной программы основывается на реабилитационном потенциале конкретного пациента. Ключевым звеном реализации частной реабилитационной программы являются индивидуализированные реабилитационные задачи, реализуемые имеющимся в наличии у медицинского учреждения набором методов и средств.

Создание целостной системы реабилитации в здравоохранении имеет огромное значение для государства, общества, личности и предполагает организацию и координацию усилий врачей, психологов, социальных работников и других специалистов. Реабилитация в здравоохранении должна представлять собой долговременную государственную политику, направленную на оптимальное и полномасштабное восстановление жизнедеятельности лиц, перенесших острые и хронические заболевания, травмы или имеющих аномалии развития в различных сферах: образования, досуга, профессиональной деятельности.

Процесс реабилитации разделяется на этапы:

госпитальный этап – патогенетическое лечение заболевания; ликвидация основной клинической симптоматики при обострениях хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам щадящего санаторного режима;
санаторный этап – полная ликвидация клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций при обострении хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам амбулаторного режима;
диспансерный этап – полная реабилитация, реадаптация и ресоциализация к предшествовавшим заболеванию или травме нагрузкам и условиям или стойкая компенсация дефицитных функций; адаптация к измененным условиям жизни при обострении хронических патологических процессов; периодическое санаторное реабилитационное лечение.

Таким образом, реабилитация представляется как системный процесс в определённой ветви медицины — восстановительной медицине.

6.1.1. Кинезиология

6.1.2. Мануальная медицина