Травматология и ортопедия

Травматология и ортопедия

Эмблема ортопедии — выпрямляемое дерево

Травматология и ортопедия— медицинская дисциплина, изучающая вопросы диагностики, лечения и профилактики патологии опорно-двигательного аппарата как травматического происхождения, так и развивающейся при различных заболеваниях. Травматология и ортопедия выделились из хирургии к середине 19 в. и развивались параллельно. В нашей стране травматология и ортопедия составляют единую дисциплину (кафедры травматологии и ортопедии в медицинских вузах, НИИ травматологии и ортопедии, совместные периодические издания и т.п.).

Травматология (греч. trauma, traumatos — рана, повреждение + logos -учение)— раздел медицины, изучающий воздействие на организм человека различных травмирующих воздействий, последствия травм, методы их лечения. Травмой (или по-русски “повреждением”) называется результат одномоментного внезапного или неоднократного в течение длительного времени воздействия на организм, на человеческое тело внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные изменения, которые сопровождаются местной и общей реакцией. Травматология изучает причины возникновения повреждений, механизм их, их клинику, т.е. местные и общие процессы и состояния в человеческом теле, которые возникают под влиянием действий внешних факторов — это механические, термические (высокая и низкая температура), химический, электрический и радиационный факторы. Травматология разрабатывает методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений. На другом полюсе дифференциальной диагностики находится ревматология. Травматология также находится в тесном сотрудничестве с ортопедией, с нейрохирургией (травматические и постравматические состояния нервной системы), с септической (столбняк, сепсис, остеомиелит, флегмоны), гнойной и ожоговой хирургией (эндогенные и экзогенные ожоги), со спортивной медициной, с сосудистой хирургией и флебологией, с учением об инфекционных болезнях (туберкулёз и сифилис костно-мышечной системы) и токсикологией (токсические артропатии), а также с гематологией (гемаартрозы, автопереломы, патологические переломы), онкологией, биофизикой, биокибернетикой и военной медициной.

Ортопедия (orthos — прямой, вертикальный, правильный + paideia -воспитание, обучение)— раздел клинической медицины, раздел хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врождённых дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний.

На другом полюсе дифдиагностики находится ревматология, которая может заниматься теми же пунктами, но в терапевтическом понимании. Ортопедия традиционно связана с разделом клинической медицины, изучающим повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий), — с травматологией. Имманентно в состав ортопедии и травматологии входит протезирование — комплексная медико-техническая дисциплина, которая занимается изготовлением и применением протезов и ортезов (корсетов, бандажей, аппаратов, специальной обуви и стелек) для восстановления утраченных форм и функций опорно-двигательной системы. Также ортопедия является важной составной частью спортивной медицины. Спортивная медицина — комплексная медико-биологическая наука, изучающая изменения в организме при занятиях спортом, как желательные, так и патологические. Знания в области спорта и физической культуры просто необходимы современному врачу-ортопеду. Нельзя представить себе ортопедию безфизиотерапии, лечебной физкультуры, или массажа — составных частей науки, именуемой «медицинская реабилитация», или без разделов медицины, которые изучают строение и лечение различных заболеваний кисти — «хирургия кисти» и стоп — «подиатрия».  Одними из ранних научных трудов по травматологии и ортопедии являются работы Гиппократа (460-356 до н.э.): «О переломах», «О суставах», «О рычаге», «Ранение головы». В них описаны различные способы, аппараты и приспособления для лечения переломов, вывихов, врожденной косолапости, которые в настоящее время являются практически уже неприемлемыми.Из выдающихся имен древности следует назвать Цельса Корнелия (I век н.э.) и Галена (II век н.э.), первый из которых углубил представления Гиппократа о ранах и операциях на костях, черепе, а второй – ввел термины «сколиоз», «лордоз», «кифоз» и создал начала детской ортопедии. Из средневековья до нас дошли имена Абулказиса (926 – 1013 гг.), Абу-Ибн-Сины (Авицены – 980 – 1037 гг.), внесших достойный вклад в развитие травматологии и ортопедии. В период Возрождения выделился француз Амбруаз Парэ (1510 – 1590 гг.) – «отец современной хирургии» и предложивший много различных методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений, много внимания уделял протезированию, корсетам, ортопедической обуви, лечению открытых переломов, ампутаций. Крупным событием явилось появление в 1741 г. двухтомного труда Андри в Париже «Ортопедия или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами, доступными отцам и матерям и всем тем лицам, которыми приходится воспитывать детей». Он впервые изобразил искривленное и выпрямляемое деревцо с привязанным к нему колом, что в последующем стало эмблемой ортопедии. В конце XYIII века (1780г.) в Швейцарии, в начале XIX века (1815г.) в Германии открываются специализированные больницы для лечения ортопедических больных.В XIX веке внесли вклад в развитие травматологии и ортопедии такие авторы: Дюпюнтрен (Франция), Мухин (первый травматолог в России), Литтль (Англия), Пирогов Н.И., Лоренц.

Еще в древности врачи Армении успешно лечили раны, переломы и вывихи различного происхождения, используя при этом в качестве обезболивающих средств мандрагорию, лактикариум, диспакус. Известно, что большой популярностью пользовалось лечение ран различными травами. В Институте древних рукописей Матенадаране хранятся рукописи, свидетельствующие о том, что армянские врачи  в древние времена не только обращали внимание на врожденные и приобретенные дефекты различных частей тела, но и предлагали различные своеобразные методы их устранения. Так, для лечения врожденных вывихов тазобедренного сустава в средние века и значительно позже применялaсь (после вправления вывиха) фиксирующая липкая повязка из холста и подогретой клейкой массы, состоящей  из спирта и ладана – “яху”. Сложные конструкции протезов нижних конечностей представлены в рукописи XVII в.: деревянная ножка протеза прикреплена к приемной площадке округлой формы, к которой фиксируется культя бедра; для облегчения передвижения больной пользуется палкой. Различные приспособления, напоминающие современные костыли, изображены в рукописях XVII – XVIII вв. В рукописях XVII века описаны клинические картины переломов костей, травматических вывихов, ожогов, способы остановки кровотечения при повреждениях острым оружием (саблей, ножом) и методы их лечения.Рукопись, относящаяся к XVIII веку, хранит сведения о рациональных методах лечения различных травматических повреждений. Автор предлагает лечить раны, нанесенные острым оружием, путем ушивания их шелком. Далее он подчеркивает, что до оперативного вмешательства для общего обезболивания следует давать больным отвары, приготовленные на вине; такая общая анестезия, считает он, позволяет успешно репонировать костные отломки при переломах костей, а открытые переломы превращать в закрытые. При лечении гонитов автор рекомендует делать большие разрезы, что способствует оттоку гнойного отделяемого.

От 80 до 96 % больных ортопедо-травматологического профиля начинает и заканчивает лечение в условиях поликлиники, то есть амбулаторно, вне стационара. Это свидетельствует о первостепенном значении поликлинического обслуживания как наиболее массового. Подчеркивая значимость амбулаторного цикла лечения больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы, термин «амбулаторная ортопедия» применяется для обозначения организации лечебного процесса в условиях поликлиники или дневного стационара. Примерами консервативного лечения являются: устранение контрактур и врождённой косолапости этапными гипсовыми повязками, вправление врождённого вывиха бедра и др. К оперативным же методам лечения, разработанным в ортопедической хирургии, относятся: остеотомии — рассечение костей при их искривлении или порочном положении конечности, пересадка сухожилий мышц при параличах, тенотомии, лигаментотомии и другие пластические оперативные вмешательства. Как при консервативных, так и при оперативных методах лечения в ортопедии широко применяются лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, а также различные ортопедические аппараты, начиная от разного вида стелек, ортопедической обуви и заканчивая корсетами и сложными шиногильзовыми аппаратами и протезами В составе травматологии и ортопедии существуют многие другие узкие специализации, например: биомеханика опорно-двигательного аппарата, хирургия позвоночника, артроскопическая хирургия, эндопротезирование суставов, костная патология… Для современной травматологии и ортопедии характерны процессы как дифференциации, например по областям повреждения (травма кисти, нейротравматология), так и интеграции научных исследований, связанных с разработкой методов лечения переломов костей, новых средств для остеосинтеза. Важной задачей современной травматологии и ортопедииявляется разработка новых методов консервативного лечения и щадящих оперативных вмешательств, методов раннего интенсивного восстановительного лечения. Широко распространенное в ортопедии эндопротезирование успешно внедряется и в практику травматологии. Перспективно использование различных полимерных материалов, например для внешней иммобилизации. Особенно важную роль для успехов травматологии и ортопедии играет изобретательская и рационализаторская деятельность травматологов (например, в создании дистракционно-компрессионных аппаратов). Перспективным направлением является реплантация конечностей и их фрагментов, а также трансплантация тканей на сосудистой ножке, что связано с внедрением в травматологию методов сосудистого шва и микрохирургии. В современной травматологии и ортопедиинаряду с классическими консервативными методами (редрессация, этапные гипсовые повязки, массаж, вытяжение и др. в сочетании с лечебной физкультурой) применяют большое число оперативных вмешательств почти на всех областях человеческого тела, в т.ч. на позвоночнике. Так же, как для травматологии, для ортопедии характерны процессы дифференциации и интеграции (вертебрология, артрология, ортопедиякисти, фтизиортопедия и др.). Перспективными направлениями в ортопедии являются разработка органосберегающих и восстановительных методов лечения, методов замещения суставов с помощью металлических и металлополимерных эндопротезов, создание эндопротезов суставов, связок и сухожилий, а также дистракционно-компрессионных аппаратов; особое значение приобретает использование микрохирургии в ортопедических операциях—реплантация, пластические замещения костей, аутотрансплантация пальцев, пересадка суставов и др. Основные группы повреждений, изучением которых занимается современная травматология:
Переломы. Перелом кости— полное или частичное нарушение целостности кости в результате механического воздействия.

• Вывихи. Вывих— нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механической силы (травмы) либо деструктивных процессов в суставе (артрозов, артритов).
• Сотрясения. Сотрясение (лат.commotio) — это механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению их функционального состояния без явных анатомических нарушений.
• Растяжения и разрывы. Растяжение связок и разрывы мышц представляют растяжение связочного аппарата сустава или разрыв и отрыв связок от мест крепления; также возможны отрывы сухожилий мышц и непосредственные разрывы мышечной ткани.
• Синдром длительного сдавления. Синдром длительного сдавленияпредставляет собой своеобразное патологическое состояние мягких тканей после длительного, 2—4 часа и более, сдавления. Характерной особенностью является то, что после устранения давящего объекта в кровь массивно поступают токсические продукты распада тканей, что и обусловливает тяжесть состояния и клинические проявления.
• Ушибы и ссадины. Ушиб(лат. contusio) — закрытое повреждение тканей и органов без существенного нарушения их структуры. Чаще повреждаются поверхностно расположенные ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и надкостница). Особенно страдают при сильном ударе мягкие ткани, придавливаемые в момент травмы к костям.
• Раны. Рана(лат. vulnus, eris n.) — нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием. Отличительные признаки: боль, кровотечение, зияние.

Основные методы лечения, применяемые в травматологии, можно условно разделить на 2 группы — терапевтические и хирургические.

• Терапевтические. К терапевтическим методам относятся различныеповязки и методы иммобилизации повреждённого участка.
• Хирургические. К хирургическим относятся первичная и вторичная хирургическая обработка раны,металлоостеосинтез, накостный, внутрикостный и посредством аппаратов.

Скелет человека — совокупность костей, пассивная часть опорно-двигательного аппарата. Служит опорой мягким тканям, точкой приложения мышц (рычажная система), вместилищем и защитой внутренних органов. Человеческий скелет состоит из двухсот с небольшим отдельных костей, и почти все они соединяются в одно целое с помощью суставов, связок и других соединений. В течение жизни скелет постоянно претерпевает изменения. Во время внутриутробного развития хрящевой скелет плода постепенно замещается костным. Этот процесс продолжается также и в течение нескольких лет после рождения. У новорождённого ребенка в скелете почти 270 костей, что намного больше чем у взрослого. Такое различие возникло из -за того, что детский скелет содержит большое количество мелких косточек, которые срастаются в крупные кости только к определённому возрасту. Это, например, кости черепа, таза и позвоночника. Крестцовые позвонки, например, срастаются в единую кость (крестец) только в возрасте 18—25 лет. Непосредственно к скелету не относятся 6 особых косточек (по три с каждой стороны), расположенных в среднем ухе; слуховые косточки соединяются только друг с другом и участвуют в работе органа слуха, осуществляя передачу колебаний с барабанной перепонки во внутреннее ухо. Подъязычная кость — единственная косточка непосредственно не связанная с другими, — топографически находится на шее, но традиционно относится к костям лицевого отдела черепа. Она подвешена мышцами к костям черепа и соединена с гортанью. Самая длинная кость скелета — бедренная кость, а самая маленькая — стремя в среднем ухе.

Мышечная система (мускулатура) – система органов высших животных и человека, образованная скелетными мышцами, которые, сокращаясь, приводят в движение кости скелета, благодаря которой организмом осуществляется движение во всех его проявлениях. Мышечная система отсутствует у одноклеточных и губок, однако и эти животные не лишены способности к движению. Мышечная система представляет собой совокупность способных к сокращению мышечных волокон, объединённых в пучки, которые формируют особые органы — мышцы или же самостоятельно входят в состав внутренних органов. Масса мышц намного больше, чем масса других органов: у позвоночных животных она может достигать до 50 % массы всего тела, у взрослого человека — до 40 %. Мышечная ткань животных также называется мясо и, наряду с некоторыми другими составляющими тел животных, употребляетсявпищу. В мышечных тканях происходит превращение химической энергии в механическую энергию и теплоту. У позвоночных мускулатуру разделяют на две основные группы:

• Соматическая (т.е. заключенная в стенках полостей тела («сомы»), заключающих в себе внутренности, а также образующая основную массу конечностей):
  • Скелетные мышцы (они же поперечнополосатые, или произвольные). Прикрепляются к костям. Состоят из очень длинных волокон, длина от 1 до 10 см, форма — цилиндрическая. Их поперечная исчерченность обусловлена наличием чередующихся двоякопреломляющих проводящих свет дисков — анизотропных, более темных, и однопреломляющих свет — изотропных, более светлых. Каждое мышечное волокно состоит из недифференцированной цитоплазмы, или саркоплазмы, с многочисленными ядрами расположенными по периферии, которая содержит большое число дифференцированных поперечнополосатых миофибрилл. Периферия мышечного волокна окружена прозрачной оболочкой, или сарколеммой, содержащей фибриллы коллагеновой природы. Небольшие группы мышечных волокон окружены соединительнотканной оболочкой — эндомизием (endomysium); более крупные комплексы представлены пучками мышечных волокон, которые заключены в рыхлую соединительную ткань — внутренний перимизий (perimysium internum); вся мышца в целом окружена наружным перимизием(perimysium externum). Все соединительнотканные структуры мышцы, от сарколеммы до наружного перимизия, являются продолжением друг друга и непрерывно связаны между собой. Всю мышцу одевает соединительнотканный футляр — фасция (fascia). К каждой мышце подходит один или несколько нервов и кровоснабжающие её сосуды. И те и другие проникают в толщу мышцы в области так называемого нервнососудистого поля(area nervovasculosa). С помощью мышц сохраняется равновесие тела, производится перемещение в пространстве, осуществляются дыхательные и глотательные движения. Эти мышцы сокращаются усилием воли под действием импульсов, поступающих к ним по нервам из центральной нервной системы. Характернымощные и быстрыесокращения и быстроеразвитиеутомления.
• Висцеральная (т.е. входящая в состав внутренностей, функционально не приспособленные к передвижению тела в пространстве):
  • Гладкие мышцы (непроизвольные). Они находятся в стенках внутренних органов и сосудов. Для них характерны длина: 0,02 -0,2 мм, форма: веретеновидная, одно ядро овальное в центре, нет исчерчености. Эти мышцы участвуют в транспортировке содержимого полых органов, например, пищи по кишечнику, в регуляции кровяного давления, сужении и расширении зрачка и других непроизвольных движениях внутри организма. Гладкие мышцы сокращаются под действием вегетативной нервной системы. Характерны медленные ритмические сокращения, не вызывающие утомления.
  • Сердечная мышца. Она имеется только всердце. Эта мышца неутомимо сокращается в течение всей жизни, обеспечивая движение крови по сосудам и доставку жизненно важных веществ к тканям. Сердечная мышца сокращается самопроизвольно, а вегетативная нервная система только регулирует её работу.

В теле человека около 400 поперечнополосатых мышц, сокращение которых управляется центральной нервной системой. Функции мышечной системы:

• двигательная;
• защитная (например, защита брюшной полости брюшным прессом);
• формировочная (развитие мышц в некоторой степени определяет форму тела и функцию других систем, например,дыхательной);
• энергетическая (превращение химической энергии в механическую и тепловую).

Суставы (лат. articulatio) — подвижные соединения костей скелета, разделённых щелью, покрытые синовиальной оболочкой и суставной сумкой. Прерывистое, полостное соединение, позволяющее со членяющимся костям совершать движения относительно друг друга с помощью мышц. Суставы располагаются вскелететам, где происходят отчетливо выраженные движения: сгибание (лат. flexio) и разгибание (лат. extensio), отведение (лат. abductio) и приведение (лат. adductio), пронация (лат. pronatio) и супинация (лат. supinatio), вращение (лат. circumductio). Как целостный орган, сустав принимает важное участие в осуществлении опорной и двигательной функций. Все суставы делятся на простые, образованные двумя суставными поверхностями, и сложные, состоящие из нескольких простых. Каждый сустав образован суставными поверхностями эпифизов костей, покрытыми гиалиновым хрящом, суставной полостью, содержащей небольшое количество синовиальной жидкости, суставной сумкой и синовиальной оболочкой. В полости коленного сустава присутствуют мениски — эти хрящевые образования увеличивают конгруэнтность (соответствие) суставных поверхностей и являются дополнительными амортизаторами, смягчающими действие толчков. Основные элементы сустава:полость сустава;эпифизы костей, образующих сустав;суставные хрящи;суставная капсула;синовиальная оболочка;синовиальная жидкость.

Суставные поверхности (лат. fácies articuláres) сочленяющихся костей покрыты гиалиновым (реже волокнистым) суставным хрящом толщиной 0,2—0,5 мм. Постоянное трение поддерживает гладкость, облегчающую скольжение суставных поверхностей, а сам хрящ, благодаря эластичным свойствам смягчает толчки, выполняя роль буфера.

Суставная капсула (лат. cápsula articuláris) или суставная сумка — прикрепляется к соединяющимся костям вблизи краёв суставных поверхностей или отступая на некоторое расстояние от них, герметично окружает суставную полость, предохраняет сустав от различных внешних повреждений (разрывов и механических повреждений). Суставная сумка состоит из плотных волокон, придающих ей прочность. В неё также вплетены волокна связок и сухожилий близлежащих мышц. Покрыта наружной фиброзной и внутренней синовиальной мембраной.

Суставная полость — щелевидное герметически закрытое пространство, ограниченное синовиальной оболочкой и суставными поверхностями. В суставной полости коленного сустава находятся мениски.

Околосуставные ткани — это ткани, непосредственно окружающие сустав: мышцы, сухожилия, связки, сосуды и нервы. Они чувствительны к любым внутренним и внешним отрицательным воздействиям, нарушения в них незамедлительно сказываются и на состоянии сустава. Окружающие сустав мышцы обеспечивают непосредственное движение сустава, укрепляют его снаружи. По соединительнотканным межмышечным прослойкам проходят многочисленные нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды, питающие суставы.

Связки суставов — прочные, плотные образования, которые укрепляют соединения между костями и ограничивают амплитуду движения в суставах. Связки располагаются на внешней стороне суставной капсулы, в некоторых суставах (в коленном, тазобедренном) расположены внутри для обеспечения большей прочности.

Травматизм – совокупность травм, поражающих при определенных условиях одинаковые группы населения. Это означает: есть причинная связь между травмой и внешними условиями, в которых находятся пострадавшие (работа, спорт, транспорт и т.д.). Она выявляется изучением условий и обстоятельств возникновения травм, анализом внешних и внутренних факторов и причин, из-за которых они повторяются.

Существует 4 группы травматизма: 1) Производственный – промышленный, автомобильный, прочий. 2) Непроизводственный – бытовой. 3) Военный. 4) Умышленный.

Травматизм – это социальная медицинская проблема. Он зависит не от медиков на 7%, а от органов, отвечающих за среду обитания на 93%: властей, заводов, учреждений, милиции, ГАИ, дорожного строительства, домоуправлений, традиций населения (пьянство). Медики же, конечно, тоже должны анализировать причины травматизма и давать советы по предупреждению его. Существует 3 звена травматологической помощи: первое – персоналом станции скорой медицинской помощи, второе – амбулаторная помощь – 96% – на травмпунктах, поликлиниках или в приемных отделениях больниц и третье звено – в отделениях стационаров, т.е. в больницах.

Диагностика

Основной метод диагноза – клинический, но в ортопедии и травматологии огромную роль играет дополнительный метод – рентгенологический, в том числе – КТ и МРТ. Иногда важную роль играют и другие дополнительные методы – лабораторные, биохимические и т.д. При обследовании врачам-специалистам нужно придерживаться такого порядка:

1. Жалобы – иногда только они позволяют поставить или почти окончательно определить диагноз – например, при блокадах разорванного мениска коленного сустава или при грыже межпозвонкового диска с корешковым синдромом.
2. Анамнез – при травмах прежде всего нужно выяснить механизм, обстоятельства травмы, последовательность действий пациента. Так, падение на вытянутую руку с упором на кисть вызывает перелом в характерных местах: в лучевой кости в н/3 или в шейке и головке ее или в шейке плеча. Или иначе: перелом верхней трети голени у пассажира автомобиля в момент столкновения возникает при характерном механизме – удар спереди сзади, когда нужно исключить еще и задний вывих бедра в тазобедренном суставе, что нередко не обнаруживается.
3. Осмотр. При нем основное правило – обнажение больного. Также важно другое правило – сравнивать больную конечность или сторону туловища со здоровой. Нужно обращать внимание на определенные положения и позы. Есть три основных положения: активное, пассивное и вынужденное. Чаще бывает последние два. Пассивное наблюдается при тяжелых повреждениях, например, стопа лежит не на пятке, а на боковой стороне при переломе голени. Вынужденное положение также может касаться всего тела или какого одного сегмента, но всегда типичное – например, при вывихах конечность занимает типичное неестественное положение, именно – при заднем вывихе бедра – нога ротирована кнутри, приведена, согнута, или – при анкилозе тазобедренного сустава в согнутом положении бедра отмечается в пояснице усиление прогиба вперед – лордоза. Кроме того при осмотре описывают цвет кожи (гиперемии, кровоподтек), сухость ее, а также – ось конечности. Нормальная ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой. Отклонение предплечья кнутри от этой оси называется cubitusvarus, отклонение кнаружи – cubitusvalgus. В норме у человека ось предплечья отклонена кнаружи от оси плеча примерно на 10⁰-12⁰. Нормальная ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы. При отклонении голени в колене кнутри от оси деформация называется genuvarum. Ось пройдет кнутри от надколенника. Отклонение оси голени кнаружи от колена называется genuvalgum. Ось конечности отклоняется вследствие неправильного сращения переломов или болезней суставов или костей дистальнее или проксимальнее суставов. Может нарушиться ось в пределах только одного сегмента, например, голени: искривление под углом, открытым кнутри – crusvarus, под углом кнаружи – crusvalgus, под углом, открытым кзади – crusantecurvatio, под углом кпереди – crusrecurvatio. Если искривлена ось обеих ног с вершиной в коленных суставах под углом, открытым кнаружи, говорят – Х-образное искривление ног, кнутри – О-образная деформация. При осмотре конечностей отмечают смещение отломков костей при переломах или всего сегмента при вывихах. Смещенной считают периферическую часть пострадавшей конечности, например: вывихом голени называют вывих в коленном суставе, но не в голеностопном; вывих плеча означает вывих в плечевом, но не в локтевом суставе. При переломе голени слова смещение дистальных, периферических отломков в месте перелома, но не проксимальных, центральных в месте перелома кпереди и латерально.
4. Пальпация производится через одежду и под ней или без нее. Особенно важно пропальпировать всего пострадавшего от макушки до пят, если он без сознания. При необходимости кости таза пальпируются через прямую кишку или влагалище. Пальпация выявляет местную t⁰тела, локальную болезненность, скопление жидкости (гноя, крови) в суставе, в тканях, газа в тканях – при подкожной эмфиземе, при газовой гангрене, хруст при крепитирующем тендовагините, западение при разрыве 4-главой мышцы бедра, ахиллова сухожилия, щелчки при смещении отломков в случае переломов. Аускультация используется редко – при гемотораксе, пневмотораксе, при аневризме артерии, при артрозах.
5. Определение амплитуды, объема движений. Оно начинается с активных движений, т.е. проводимых самим больным. Пассивные движения (до появления болевых ощущений) осуществляет сам врач. Их объем – т.е. амплитуду движений, измеряют при помощи угломера и определяют в градусах. Его бранши укладывают на сегменты конечности, образующие сустав. Отсчет углов, т.е., амплитуду движений производят от исходного положения конечности, т.е. того, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей. Движения суставов в сагиттальной плоскости называется так: сгибание (флексия) и разгибание (экстензия), во фронтальной плоскости – приведение (аддукция, варизация) – кнутри), отведение (абдукция, вальгизация) – кнаружи). Движения вокруг продольной оси – ротация – называются так: пропация (внутренняя ротация) и супинация (наружная ротация). Движения кисти в сагиттальной плоскости называются – в ладонную сторону – сгибание, к тылу – разгибание, во фронтальной плоскости – локтевое (приведение) и лучевое (отведение) отклонения. Движения стопы в сагиттальной плоскости называют сгибанием (в подошвенную сторону) и разгибанием (к тылу). В зависимости от степени нарушения движений в суставах различают анкилоз, ригидность, контрактуру, избыточную подвижность. Кроме того, выделяют понятие «патологическая подвижность», – относящуюся не к суставам, а к сегменту конечности между суставами, где в норме нет никакой подвижности, т.е. она – патологическая подвижность – отмечается в результате перелома или врожденного ложного сустава какой-либо кости. Анкилоз – отсутствие движений в суставе, различают костный и фиброзный анкилоз. И тот и другой может быть и внутри – или внесуставным. Ригидность – резкое ограничение движений в суставе, имеются лишь качательные движения, т,е. в пределах 3⁰-5⁰. Контрактура – более или менее значительное ограничение движений в суставе в зависимости от I, II, III степени. При I степени – незначительное, при III – наиболее ограничение их. При любой степени ограничений движений в суставе сегмент конечности может находиться в различных положениях: в разгибании, сгибании, а кисть, бедро, стопа, плечо еще и в отведении, приведении, пронации, супинации. Авторы различных книг путают понятия степень ограничения движений и положение сегмента, например, анкилоз в положении сгибания или приведения неправильно называют контрактурой.
6. Измерение окружности и длины конечностей и различных ихдеформаций и туловища. При измерении длины конечностей применяют сравнение рук или ног с использованием костных выступов. Измеряют длину конечности сопоставлением ее с другой сантиметровой лентой или дощечками с сантиметровыми метками. Длину рук следует измерять в положении больного стоя, а ног – лежа, но можно тоже стоя. Еще можно определять длину ног и рук сидя. При методе сопоставления сравнивают уровни идентичных участков конечностей: например, обоих надколенников, передних верхних остей таза, лодыжек, надмыщелков плеча, головок локтевых костей, концов третьих пальцев рук. При измерении длины рук сантиметровой лентой надплечья должны быть на одном уровне, больной стоит или – хуже – сидит. Длина руки устанавливается от акромиального отростка лопатки до конца III пальца, длина плеча – до локтевого отростка, предплечья – от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости. Длину ног лучше измерять лежа, верхние передние ости таза расположены на линии, перпендикулярной оси тела. Если линия передних верхних остей таза и ось тела взаимно перпендикулярны, можно сантиметровой лентой измерять длину ног от этих остей или от больших вертелов бедра до верхушек лодыжек (одинаково – или внутренних или наружных). Если нужно измерить отдельно сегменты, то длину бедра измеряют от большого вертела до щели коленного сустава, а длину голени – от щели коленного сустава до лодыжки. При измерении длины конечности мы встречаемся с 4 видами укорочений (или удлинений):

• истинным (абсолютным, сегментарным),
• относительным (суставным),
• кажущимся (угловым, чаще – сгибательным),
• суммарным (функциональным, клиническим).

Истинное укорочение конечности возникает в одном или нескольких сегментах в пределах от эпифиза вследствие неправильного сращения перелома, рождения с укороченной костью, разрушения кости из-за какой-либо болезни. Выявляется при измерении сегментов. Относительное укорочение возникает при нарушении в сочленениях сегментов. Т.е. при одинаковой длине каждого сегмента в отдельности, конечность все же укорочена – из-за вывиха, например, в коленом или тазобедренном суставе. Кажущееся укорочение возникает за счет патологического положения сегмента в суставе – сгибания, привидения, отведения, например, при анкилозе или контрактуре со сгибанием в колене под углом в 100⁰, т.е. нет ни истинного, ни относительного укорочения, но из-за невозможности разогнуть голень до 180⁰ стопа недостает до земли – нога укорочена. Суммарное укорочение – сумма всех видов укорочения. Оно определяется или простым арифметическим сложением всех видов укорочения или измерением сантиметровой лентой, или подкладыванием маркированных дощечек.

7. Определение мышечной силы. Ее определяют активными движениями больного с сопротивлением рукой врача. Обычно оценивают ее 5-бальной системой: 5 – норма, 4 – понижена, 3 – резко снижена, 2 – напряжение без двигательного эффекта, 1 – паралич.

8. Определение функции опорно-двигательного аппарата. Она оценивается наблюдением за действиями больного (ходьба, сидение, раздевание, надевание обуви и т.д.). Важна походка, иногда по ней можно поставить диагноз или определить, где локализуется патология или не обманывает ли больной врача.

9. Рентгенологические исследования. Лучевая диагностика. После клинического это главный вид исследований в ортопедии и травматологии. Рентгеновские снимки должны производиться не менее, чем в 2 взаимно перпендикулярных проекциях, иногда необходимо делать 4 (на конечностях) или 6 (на позвоночнике). Направление рентгеновского луча должно быть перпендикулярным к объекту исследования, а он – в центре снимка. Каждый сегмент должен быть целиком виден на рентгеновском снимке, а двухкостный (голень, предплечье) – обязательно целиком, ибо иначе легко не обнаружить второй перелом или вывих. При плохом качестве рентгеновского снимка или при одной проекции не следует выносить суждение – можно попасть в ошибку: не заметить патологию или приписать ее, когда она отсутствует. В ортопедии и травматологии широко пользуются томографией, которая производит изображение тканей по слоям. Есть рентгеновскаякомпьютерная (КТ) и    магнитно-резонансная томография (МРТ). Последние 2 вида томографии революционизировали обследование, в частности рентгеновское, ибо кроме всего дают тангенциальное изображение (т.е. в горизонтальной плоскости, в поперечном срезе). Используется артрография – с введением в полость сустава рентгенконтрастного вещества (и воздуха) или одного воздуха, дискография – контраст в межпозвоночных дисках, миэлография – контраст в артериях, увеличенные рентгенограммы, тепловидение, сцинциграфия – радиоизотопное исследование – при опухолях, остеопорозе, асептическом некрозе костей. Рентгеновское исследование проводится иногда в состоянии функциональной нагрузки, т.е. с максимальным сгибанием, разгибанием позвоночника, сустава или отклонением сегмента или позвоночника в сторону или с давлением по оси, например, Р- снимок стопы в положении стоя – при плоской стопе. С 1964г. в мире применяется рентгеноваскулярная диапевтика, рентгеноэндоваскулярная диагностика и хирургия (например, при повреждении сосудов таза).

10. Функциональные, электрофизиологические, ультразвуковые и лабораторные методы исследования. Чисто функциональные исследования хорошо документируются киносъемкой больного в движении. Изредка используется электромонография, определяющая мышечные точки действия. Информативные методы – реовазография – электрографическая запись колебаний наполнения артерий кровью, доплерография (ультразвуковое исследование сосудов) и УЗИ ультразвуковое исследование (зонография) различных тканей, в том числе суставов. Лабораторные исследования не имеют специфического диагностического значения в ортопедии и травматологии, кроме нейтрального жира в моче при жировой эмболии; биологических реакций на туберкулез, эхинококки; друзы при актиномикозе суставе. 11. Пункция, биопсия, обследование под наркозом. Для уточнения диагноза производят пункцию суставов мягких тканей сегментов для оценки визуально, цитологически, бактериологически, биопсийно, гистологически. Биопсия может быть хирургическая – с рассечением тканей или трепанационная – специальной иглой.

12. Установление диагноза. Иногда диагноз прост, лежит на поверхности. Но чаще приходится сопоставлять жалобы, механизм, историю заболевания или травмы, местный статус, рентгеновские и другие дополнительные данные, лабораторные, гистологические. В истории болезни все эти разделы должны соответствовать друг другу, а диагноз – им. При такой полной и точной формулировке из диагноза вытекает лечебная тактика врача и последовательность его действий.

В ортопедии и травматологии различают 4 основных метода лечения:– фиксационный метод – без вправления, только иммобилизация; – метод одномоментного вправления с последующей иммобилизацией; – метод постоянного вытяжения; – хирургический метод или оперативный.

Терапия

Консервативное лечениеВ консервативном лечении переломов выделяют три варианта:а) только фиксация отломков (гипсом), если они не сместились или незначительно сместились; б) одномоментное вправление, затем – фиксация (гипсом), если они сместились более или менее значительно; в) вытяжение (скелетное или клеевое), в котором вначале одновременно происходит вправление и фиксация, после достижения вправления  – с одной фиксацией.

Существенное значение при консервативном методе лечения имеют средства фиксации: 1) гипсовые повязки и лонгеты; 2) различные шины и аппараты (Гневского, Баубинаса, Биленского); 3) средства мягкой фиксации (бинты).

I. Транспортная иммобилизация (неподвижность) – обеспечивается при перевозке специальными шинами (из дерева,кожи или металла), шинами из подручных материалов (импровизированные из чего придется), повязками (гипсовыми или матерчатыми или шинами гипсовыми, т.е. лонгетами). Транспортные шины делятся на фиксирующие и сочетание фиксации с вытяжением. Основные правила транспортной иммобилизации:шина или другое иммобилизующее средство должны захватывать два (или – на ноге – до 3) близлежащих сустава, в среднефизиологическом положении конечности и суставов, с подстилкой (из ваты, марли), их накладывать следует в момент легкого  и осторожного вытяжения. Иммобилизация не должна ухудшить состояние пострадавшего органа – сдавить его – вплоть до гангрены или перфорации кожи отломками кости.

II. Лечебная иммобилизация. Мягкие повязки (повязка Дезо, Вельпо, Шарашенидзе, 8-образная на голеностопной сустав, баранкаобразная на ключицы). Гипсовые повязки(лонгеты–шины), циркулярные повязки, кроватки. Гипсовой повязкой и лонгетой можно искалечить (гангрена – ампутация или ишемическая контрактура Фолькмана), если они туго наложены. Лечебные шины из различного материала(при врожденном вывихе – Волкова, Виленского, стремена Павлика). Корсеты – гипсовые, кожанные, матерчатые с пластинами (из металла, пластмассы). Ортезы – протезно-ортопедические изделия, удерживающие части тела в необходимом положении или почти полной обездвижимости.

III. Вытяжение. Постоянное – скелетное (спицами, скобами); петлей Глиссона (при патологии шеи); клеевое; съемное (только манжетное); одномоментное – тракция (при вправлении вывихов, переломов). Вытяжение используется для вправления и удержания вывихнутых сегментов или шейных позвонков или отломков костей при переломах. При скелетном вытяжении тяга производится непосредственно за кость, при клеевом – за ногу, под ней воздействие передается на мышцы, а потом уже – на кость (клеевое мало эффективное), – груз – не более 5 кг, при манжеточном – за выпячивающие мыщелки бедра или лодыжки и стопу, манжеточное – как петля. При нем грузы 2-3 кг и кратковременно – несколько часов. Вытяжение петлей Глиссона за голову – разновидность манжеточного, но оно не съемное, точнее не должно быть съемным. Скелетное вытяжение – пограничный метод между консервативным и оперативным методами. Относиться к нему нужно со всей строгостью асептики.

Оперативное лечение

1. Остеосинтез – оперативное соединение (сопоставление) костных отломков различными способами: 1) погружной остеосинтез (или внутренний) – а) интрамедуллярный или б) накостный – пластинками, проволокой, нитями, штифтами, спицами или в) внутрикостный – шурупами, спицами, болтами, стяжками. Последний метод – занимает промежуточное положение между интрамедуллярным и накостным; 2) внеочаговый (наружный), т.е. аппаратами внешней фиксации.Смысл остеосинтеза:анатомически полное восстановление кости иранняя функция травмированной конечности. Любой остеосинтез должен максимально создавать стабильность (устойчивость) отломков, чтобы перелом срастался первичным натяжением. Чем стабильнее скреплены отломки, тем меньшая потребность в дополнительной внешней фиксации гипсовой повязкой.

2. Остеотомия – оперативное рассечение кости, производится для выпрямления при искривлениях или для укорочения или удлинения кости. Бывает открытая или закрытая.

3.Трансплантация костей – пересадка (костных) тканей при дефектах или несращении костей. Пересадка собственной кости человека, например, с бедра на плечо, называется аутопластика, от человека другому человеку – аллопластика, от животного человеку – ксенопластика. Аллотрансплантаты практически берут к трупа (до 6 часов после смерти). Имплантация искусственной связки или сустава называется эндопротезированием.

4. Резекция кости – краевая – частичное при опухолях,сегментарная – при опухолях, остеомиелите.

Дополнительные методы лечения. Огромное значение в восстановлении функции пострадавшего органа, конечности, тем более – быстром восстановлении, имеет восстановительное лечение, что включает следующие основные элементы: кинезотерапию, физиотерапию(бальнеотерапию, электротерапию, лазеротерапию, оксигенобаротерапию).1.Кинезотерапия включает: массаж, ЛФК, механотерапию, трудотерапию.2.Физиотерапия: а) электролечение – луч, диадинамик, ионофорез, с лекарствами, амплипульс, предполагает гальванический или фарадический ток – направлены на мышцы, диатермия – теплолечение, УВЧ-терапия – тепловое действие токов ультравысокой частоты на глубокие ткани; б) термические процедуры: сухие – подогретый песок, суховоздушные ванны под каркасом; влажные – грязи, озокерит, парафиновые ванны. Бальнеотерапия проводится в основном в санаториях; наиболее эффективны радоновые и сероводородные ванны. Лазеротерапия – относится к физиотерапии. В ортопедии и травматологии используют лазеры с малой мощностью – до 35 мл ватт с красным, синим, зеленым светом или бесцветные, с непрерывным действием.